Comprender las exclusiones del seguro médico y la cobertura acreditable

Muchos estadounidenses tienen problemas relacionados con la salud que las compañías de seguro pueden definir como condiciones preexistentes. Una afección preexistente es un problema de salud que existe antes de que usted solicite una póliza de seguro de salud o se inscriba en un nuevo plan de salud. Al final del día, las compañías de seguros privadas y los planes de salud son negocios que se centran en sus resultados financieros. Por lo tanto, es mejor para ellos excluir a personas con condiciones preexistentes, imponer un período de espera antes de que comience la cobertura o cobrar primas más altas y gastos de bolsillo para cubrir a personas con condiciones preexistentes, ya que es probable que esas personas para costar más a la aseguradora en los gastos de siniestros. Pero tales disposiciones son impopulares y dificultan que las personas obtengan cobertura médica, razón por la cual varias regulaciones estatales y federales han regulado este tema en la mayoría de los mercados de seguros.

Una afección preexistente puede ser algo tan común como la hipertensión o las alergias, o tan graves como el cáncer, la diabetes tipo 2 o el asma: problemas crónicos de salud que afectan a una gran parte de la población.

Antes de 2014, en la mayoría de los estados, un plan de salud de mercado individual (del tipo que usted compra, en lugar de obtenerlo de un empleador) podría denegar la cobertura por cualquier cosa relacionada con su afección preexistente, cobrarle primas más altas en función de su historia, o incluso rechazar su aplicación por completo.

Y si se estaba inscribiendo en un plan de un empleador, enfrentaba posibles períodos de espera para la cobertura de condición preexistente si no había mantenido una cobertura continua antes de inscribirse en el nuevo plan.

La Ley de Cuidado de Salud Asequible y Condiciones Preexistentes

Una de las características de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible promulgada en marzo de 2010 fue la eliminación de los requisitos de condiciones preexistentes impuestas por los planes de salud.

A partir de septiembre de 2010, no se puede negar el acceso al plan de salud de sus padres a niños menores de 19 años con condiciones preexistentes, y las compañías de seguros ya no pueden excluir condiciones preexistentes de la cobertura de salud de un niño.

Y a partir de enero de 2014, todos los nuevos planes de salud (tanto dentro como fuera de la bolsa) debían ser garantizados, lo que significa que las condiciones preexistentes ya no se pueden tener en cuenta cuando un solicitante se inscribe. Las primas solo pueden variar según la edad, el código postal, el consumo de tabaco y el tamaño de la familia. Entonces, una persona en medio del tratamiento del cáncer pagará la misma prima que su vecino de la misma edad que está perfectamente sano, y los tratamientos contra el cáncer serán cubiertos por el nuevo plan de salud.

Más adelante en este artículo, analizaremos los posibles cambios bajo la Administración de Trump. Pero primero, veamos cómo se trataban las afecciones preexistentes antes de que las reformas de la ACA entraran en vigencia: Exclus La exclusión de condiciones preexistentes de pre-ACA

Pre-ACA, una condición preexistente podría afectar su cobertura de seguro de salud. Si solicitaba un seguro en el mercado individual, algunas compañías de seguro lo aceptarían condicionalmente al proporcionar un período de exclusión por afección preexistente o una exclusión total de la afección preexistente.

Aunque el plan de salud lo había aceptado y estaba pagando sus primas mensuales, no habría tenido cobertura para ninguna atención o servicio relacionado con su afección preexistente. Dependiendo de la política y las reglamentaciones de seguro de su estado, este período de exclusión podría oscilar entre seis meses y una exclusión permanente.

Planes de mercado individuales

Por ejemplo, Lori era una escritora independiente de 48 años que obtuvo cobertura de salud en el mercado individual anterior a la ACA. Ella tiene presión arterial alta que se controló bien con dos medicamentos. Ella decidió comprar su propio seguro de salud que incluía cobertura de medicamentos.

El único plan de salud asequible que pudo encontrar tenía un período de exclusión de 12 meses por su presión arterial alta. Durante los primeros 12 meses de su póliza, se denegaron todas sus reclamaciones (incluidas las visitas al médico y los medicamentos) relacionadas con su presión arterial alta. Sin embargo, dentro de ese primer año de cobertura, también contrajo la gripe y una infección del tracto urinario, que estaban completamente cubiertos porque no eran afecciones preexistentes.

Aunque se utilizaron períodos de exclusión de condiciones preexistentes temporales, también era común ver exclusiones de condiciones preexistentes permanentes en el mercado de seguro de salud individual. Bajo esas exclusiones, la condición preexistente nunca estaría cubierta por el plan. Una persona que se rompió un brazo en un accidente de snowboard en su adolescencia y terminó con una varilla de titanio en su brazo podría haberle ofrecido un plan en el mercado individual más adelante, pero con una exclusión permanente en todo lo relacionado con la fijación interna (es decir, la barra y cualquier hardware adicional) en su brazo.

En el momento en que se promulgó la ley ACA, las exclusiones por afecciones preexistentes se estaban volviendo menos comunes, y los aumentos en las tasas de suscripción ocupaban su lugar con mayor frecuencia. Entonces, en el ejemplo de Lori, más arriba, una compañía de seguro médico podría haber aceptado cubrir a Lori por completo (incluida su hipertensión), pero con una prima que era un 25 por ciento o un 50 por ciento más alta que la tasa estándar para alguien de su edad.

Ahora que se ha implementado la ACA, las condiciones preexistentes ya no son un factor en el precio o la elegibilidad, y las solicitudes de seguro ya no preguntan sobre el historial médico cuando las personas se inscriben. Plans Planes patrocinados por el empleador

Si obtenía un seguro en su trabajo, dependiendo de su empleador y de los planes de salud ofrecidos, es posible que haya tenido un período de exclusión preexistente. Sin embargo, el período de exclusión se limitó a 12 meses (18 meses si se inscribió tarde en el plan de salud) y solo se aplica a afecciones médicas por las que solicitó tratamiento en los 6 meses anteriores a su inscripción en el plan de salud (estas protecciones mejoradas bajo el empleador los planes de salud auspiciados se debieron a HIPAA, que se analiza a continuación).

Por ejemplo, Mike, de 34 años, consiguió un nuevo trabajo después de estar desempleado y sin seguro durante casi un año. Su nueva compañía permitió a los empleados participar en su plan de salud al final del primer período de pago. Mike tenía asma leve y sufrió una lesión en la rodilla jugando al baloncesto cuando tenía 20 años. Pero en los seis meses anteriores a la fecha en que se inscribió en el plan de salud de su empleador, no tuvo visitas al médico y no tomó ningún medicamento. No estaba sujeto, por lo tanto, a ningún período de exclusión por sus condiciones preexistentes. Poco después de que comenzó a trabajar, su asma empeoró, pero estaba completamente cubierto por toda su atención relacionada con el asma porque no se consideraba una afección preexistente porque no había recibido tratamiento en los seis meses anteriores a la inscripción. En el plan de su empleador.

Ahora que se ha implementado la ACA, ya no importa si Mike tuvo cobertura antes de unirse al plan de su nuevo empleador, o si buscó tratamiento para alguna condición médica en los meses previos al ingreso al plan: sus afecciones preexistentes están cubiertas de cualquier manera.

HIPAA y cobertura acreditable

En 1996, el Congreso aprobó la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro médico (HIPAA), una ley que brinda protección significativa para usted y los miembros de su familia, particularmente cuando se inscribe en un plan ofrecido por un empleador. Estas protecciones incluyen:

Límites en el uso de exclusiones de afecciones preexistentes en planes de salud patrocinados por el empleador.

Impide que los planes de salud patrocinados por el empleador discriminen en su contra al negarle cobertura o cobrarle más por la cobertura en función de sus problemas de salud o los de un miembro de su familia.

Por lo general, garantiza que si compra un seguro de salud, puede renovar su cobertura independientemente de las condiciones de salud de su familia.

Aunque HIPAA no se aplica en todas las situaciones, la ley hizo que a las personas les resultara más fácil cambiar de un plan de salud patrocinado por un empleador a otro, independientemente de las afecciones preexistentes.

  • Y aunque las protecciones HIPAA no se extendieron a la cobertura del mercado privado individual, algunos estados adoptaron regulaciones que permitían a las personas elegibles para HIPAA comprar cobertura de emisión garantizada en el mercado individual (elegible para HIPAA significa que la persona tenía al menos 18 meses de cobertura acreditable sin una brecha de más de 63 días, y la cobertura acreditable más reciente fue bajo un plan patrocinado por un empleador, un plan del gobierno o un plan de la iglesia, también, el individuo debe haber agotado COBRA si estuviera disponible, y no puede ser elegible para Medicare o Medicaid).
  • Pero en la mayoría de los estados, antes de 2014, si las personas elegibles para HIPAA necesitaban comprar su propio seguro de salud y tenían condiciones preexistentes, su única opción de emisión garantizada era el fondo estatal de alto riesgo.
  • Aunque la Administración Trump y los republicanos en el Congreso trataron de derogar y reemplazar la ACA en 2017, y podrían continuar ese rumbo si retienen mayorías republicanas en el Congreso después de las elecciones de 2018, la derogación de la ACA no afectará HIPAA, que es anterior a la ACA en casi dos décadas Co Cobertura acreditable

Una característica importante de HIPAA se conoce como

Cobertura acreditable

. La cobertura acreditable es la cobertura de seguro médico que tenía antes de inscribirse en su nuevo plan de salud, siempre que no haya sido interrumpido por un período de 63 días o más. La cantidad de tiempo que tuvo una cobertura de seguro de salud acreditable podría usarse para compensar un período de exclusión por afecciones preexistentes en su nuevo plan de salud patrocinado por su empleador, antes de que la ACA elimine los períodos de exclusión de afecciones preexistentes.

Conclusión:

Si tuvo al menos 18 meses de cobertura médica en su trabajo anterior y se inscribió en su nuevo plan de salud patrocinado por su empleador sin un descanso de 63 días o más, su nuevo plan de salud no lo pudo someter a un exclusión de condición preexistente. Esta protección al consumidor ya estaba vigente antes que la ACA, y los esfuerzos para derogar y reemplazar la ACA no afectarían esta disposición, ya que es parte de HIPAA en lugar de la ACA.

Por ejemplo, Greg decidió cambiar de trabajo para obtener mejores oportunidades de promoción. Trabajó con un reclutador y encontró un nuevo trabajo, que comenzó dos semanas después de renunciar a su puesto anterior. Su nuevo trabajo ofrecía un seguro de salud similar, disponible después del primer mes de trabajo, y se inscribió en un plan familiar. Aunque Greg gozaba de buena salud, su esposa tenía diabetes tipo 2 y uno de sus hijos tenía asma. Greg había trabajado para su empresa anterior durante 2 años, durante los cuales su familia estaba cubierta por el plan de ese empleador. No tuvo cobertura durante las dos semanas que estuvo entre trabajos, y durante el primer mes de su nuevo trabajo, pero su duración sin seguro fue de menos de 63 días. Por lo tanto, a pesar de las condiciones de salud preexistentes en su familia, el plan de salud de Greg no pudo imponer un período de exclusión de condición preexistente.Ahora que se ha implementado la ACA, el empleador de Greg no puede imponer períodos de espera por afecciones preexistentes a ningún nuevo inscrito, independientemente de su historial médico o historial de seguro médico.

Condiciones preexistentes y la Administración Trump El presidente Trump hizo campaña con la promesa de derogar y reemplazar el ACA. Él asumió el cargo con una mayoría republicana tanto en la Cámara de Representantes como en el Senado, y los legisladores republicanos presionaron por la revocación de ACA durante todo el mandato de la Administración Obama.

Pero una vez que la realidad de la derogación estuvo a su alcance, los líderes republicanos en el Congreso no pudieron obtener suficiente apoyo para aprobar cualquiera de los proyectos de ley de derogación de la ACA que se consideraron en 2017. La Cámara aprobó la Ley estadounidense de atención médica para derogar partes de la ACA. Pero varias versiones del proyecto de ley no se aprobaron en el Senado por lo que la medida nunca se promulgó.

La ACA no ha sido derogada

Para comienzos de 2018, la única disposición del ACA que se había derogado era la penalización individual del mandato, y dicha derogación no entrará en vigencia hasta 2019. Las personas que no están aseguradas en 2018 todavía están sujetas a una multa, pero aquellos que no están asegurados en 2019 y más allá no enfrentarán una multa, a menos que su estado implemente una (Massachusetts ya tenía un mandato individual antes de la ACA; DC está cerca de implementar uno, y varios otros estados podrían seguir su ejemplo). )

Algunos de los impuestos de la ACA (el impuesto al dispositivo médico, el impuesto a Cadillac y el impuesto a los seguros de salud) se retrasaron a principios de 2018 según la resolución presupuestaria continua, pero no han sido derogados.

Y todas las protecciones al consumidor de la ACA, incluidas las disposiciones relacionadas con condiciones preexistentes, están intactas a partir de 2018. De hecho, fue un grito de protesta sobre las preocupaciones de condiciones preexistentes que condenaron los esfuerzos de derogación de la ACA en 2017, con millones de personas que se contactan con los legisladores y expresan su preocupación de que el debilitamiento o la derogación de la ACA nos devolvería a los días de las exclusiones de afecciones preexistentes y las preguntas intrusivas sobre el historial médico en las solicitudes de seguro de salud.

Los planes que excluyen las condiciones preexistentes podrían ser más frecuentes en 2018 y más allá

Por el momento, la ACA está intacta y los grandes esfuerzos legislativos para derogarla y reemplazarla han quedado en gran medida en suspenso. Es probable que siga siendo así hasta después de los exámenes parciales de 2018, y el futuro de tal legislación depende en gran parte de la composición política del Congreso después de los exámenes parciales.

Pero la Administración de Trump está trabajando para implementar nuevas reglamentaciones que hagan que la cobertura de salud no conforme a ACA sea más accesible. Esto incluye planes de salud de la asociación para pequeñas empresas y propietarios únicos, y planes de salud a corto plazo para individuos.

Con un mayor acceso a los planes de salud de la asociación, propuesto por la Administración Trump a principios de 2018, los grupos pequeños y las personas que trabajan por cuenta propia podrían obtener cobertura bajo reglas de grupos grandes, que son mucho más relajadas que las reglas de grupos pequeños e individuales en términos de cumplir con el ACA. En términos de condiciones preexistentes, los planes de grupos grandes no tienen que incluir cobertura para todos los beneficios de salud esenciales de ACA, y las aseguradoras de grupos grandes pueden basar las primas en el historial médico del grupo, lo cual no está permitido en los mercados individuales o de grupos pequeños .

Y si se finalizan las reglamentaciones propuestas para los planes de salud a corto plazo, las aseguradoras podrían comenzar a ofrecer planes a corto plazo (para la venta ya en julio de 2018) con duraciones de cobertura de hasta 364 días. Esta definición de hasta 364 días ya se usaba a nivel federal antes de 2017, pero la Administración de Obama cambió la definición para que los planes a corto plazo no pudieran tener una duración de más de tres meses (la regla del Administrador de Obama se finalizó en 2016, pero no entró en vigencia hasta 2017).

Esto es importante porque los planes a corto plazo siempre han sido exceptuados de las reglas de la ACA. Pueden y deben basar la elegibilidad en el historial médico, y tienden a tener exclusiones generales para todo lo relacionado con una afección preexistente. Permitir que las personas mantengan estos planes por casi un año completo significará que más personas tendrán cobertura bajo los planes que no cubren las condiciones preexistentes. Esos planes, obviamente, solo atraerán a personas sanas, dejando a las personas más enfermas en el grupo de seguros que cumple con la ley ACA. Eso, a su vez, aumentará las primas en el mercado compatible con ACA. Pero los planes que cumplen con la ley ACA continuarán cubriendo las condiciones preexistentes.

Incluso antes de que la Administración de Obama limitara los planes a corto plazo a tres meses, algunos estados no los permitían en absoluto, y otros estados los limitaban a seis meses de duración. Pero independientemente de la disponibilidad, las personas que compran un seguro de corto plazo no se consideran aseguradas a los ojos de la ACA. El seguro de salud a corto plazo no es una cobertura mínima esencial, por lo que las personas que usan planes a corto plazo están sujetas a la penalización de mandato individual de la ACA. Pero esa multa ya no se aplicará a partir de 2019, ya que se ha derogado prospectivamente como parte de la factura tributaria del Partido Republicano. Entonces, aunque algunas personas pueden haber evitado los planes a corto plazo antes de 2017 porque querían evitar la penalización del mandato individual de la ACA, ese incentivo ya no se aplicará a partir de 2019.

Para que quede claro, las personas aún podrán acceder a la información individual cobertura de mercado que incluye las protecciones de condición preexistente de la ACA. Pero ahora que los intentos legislativos para derogar la ACA han quedado en un segundo plano, la Administración de Trump está trabajando para relajar las reglas a través de medidas reguladoras.

Fuentes:

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