Cuando estaba entrenando para ser urólogo en la década de 1980, el análisis de PSA que ahora utilizamos para detectar el cáncer de próstata aún no existía, y encontrar un tumor de próstata era una cuestión de azar.
Los médicos encontraron un bulto sospechoso mientras sondeaban la próstata de su paciente con un dedo índice durante un chequeo de rutina (el notorio examen rectal digital), o realizaban el diagnóstico después de que los síntomas finalmente motivaron a un médico a averiguar qué estaba mal .
Ninguno de los dos escenarios fue ideal para detectar el cáncer de próstata en su etapa temprana y altamente tratable.
Hace treinta años, la mitad de los casos recién diagnosticados implicaban cáncer de próstata que ya se había diseminado a otras partes del cuerpo cuando se detectó. La cirugía más común para el cáncer de próstata que realicé como residente de urología fue retirar los testículos de los pacientes, un intento de tratar cánceres avanzados al privarlos de la testosterona que los tumores usan como combustible.
PSA Pluses
El advenimiento de la prueba de PSA en la década de 1990 nos permitió hacer una detección generalizada para el cáncer de próstata de la misma manera que buscamos los niveles altos de colesterol como un indicador temprano de la enfermedad cardíaca. Millones de hombres han sido probados y los resultados nos han ayudado a identificar tumores dañinos que pueden tratarse con éxito, como lo demostró la experiencia del actor Ben Stiller.
Una prueba de PSA de referencia a la edad de 50 años puede indicar el riesgo de por vida de un hombre de desarrollar cáncer de próstata y ayudarlo a él y a su médico a decidir con qué frecuencia se deben repetir las pruebas.
Si la lectura es menor a 0.7 nanogramos / mililitro (el promedio de la población para 50 años), el riesgo de cáncer de próstata es de menos del 10 por ciento y es probable que las evaluaciones futuras del PSA solo sean necesarias cada cinco años. Si el nivel es inferior a 2 nanogramos / mililitro a los 60 años, el riesgo de contraer un cáncer de próstata que lo amenace con la vida o de morir es solo de 2 a 3 por ciento, y las pruebas de seguimiento del PSA pueden reducirse o eliminarse. Min Desventajas de PSA
Aunque la prueba de PSA tiene valor, no es perfecta. Mide la cantidad de una proteína llamada antígeno prostático específico, o PSA, que circula en el torrente sanguíneo. Los PSA están hechos por células en la glándula prostática. Si bien un nivel elevado de PSA puede deberse al cáncer, las cifras también pueden aumentar debido a otras afecciones médicas, como infecciones y la ampliación benigna de la próstata que ocurre a medida que los hombres envejecen. Incluso un aumento súbito de PSA de una prueba a la siguiente (una medida llamada velocidad de PSA) no es un indicador confiable por sí mismo de la presencia de cáncer de próstata.
Además, no hay un nivel de PSA normal claro y universal. Muchos hombres con altos niveles de PSA en la sangre en realidad no tienen cáncer de próstata, mientras que otros con niveles bajos de PSA sí lo tienen. También hay evidencia de que los niveles de PSA y otras características de PSA son diferentes en los hombres afroamericanos que en los blancos.
Como resultado de esta imprecisión, algunos hombres se someten innecesariamente a una biopsia quirúrgica de su próstata y pueden terminar recibiendo tratamientos para el cáncer que no son necesarios, mientras que otros hombres que necesitan tratamiento no se diagnostican con prontitud.
El problema de la predicción
Finalmente, los resultados de PSA por sí solos no pueden predecir el curso futuro del cáncer de próstata.
Muchos tumores de próstata son de bajo riesgo, crecen muy lentamente, causan pocos o ningún síntoma y no requieren tratamiento. Otros tumores crecen rápidamente y pueden diseminarse agresivamente a otras áreas del cuerpo. Obviamente, nos gustaría saber qué tipo de cáncer tiene un paciente para que podamos hacer las recomendaciones de tratamiento adecuadas, pero los niveles de PSA no nos ayudan con ese juicio.
Una biopsia de próstata, que muestrea tejido de áreas sospechosas para el examen de laboratorio, puede ayudar a clasificar tumores de bajo, mediano o alto riesgo utilizando una clasificación llamada puntuación de Gleason, pero es subjetiva y no siempre representa la agresividad real del cáncer.
Y el objetivo de una buena prueba de detección es reducir la necesidad de biopsias, ya que son incómodas, causan ansiedad y pueden tener efectos secundarios.
La buena noticia es que las pruebas de detección mejoradas y otras herramientas de diagnóstico están disponibles, lo que debería ayudarnos con las determinaciones de cáncer / no cáncer y de crecimiento lento / agresivo. Vamos a ver.
Pruebas de detección más inteligentes
Se han demostrado varias pruebas de detección en el mercado que son considerablemente más precisas que la prueba de PSA para detectar la presencia o ausencia de cáncer de próstata, y para detectar cánceres de alto riesgo que deben tratarse. Se usan junto con, y no en lugar de, las pruebas de PSA, y están destinadas a ayudar a los pacientes y a los médicos a decidir si se necesita una biopsia después de un resultado elevado de la prueba de PSA.
Las pruebas de sangre u orina incluyen 4Kscore ™, Prostate Health Index, Mi-Prostate Score y ExoDx ® Prostate (IntelliScore). Cada uno analiza una combinación única y patentada de biomarcadores o indicadores biológicos del cáncer. Algunos también miden el PSA, pero de diferentes maneras que la prueba estándar. Por ejemplo, una prueba (aún no disponible comercialmente) llamada IsoPSA ™ desarrollada por Cleveland Clinic y Cleveland Diagnostics, Inc., busca cambios distintivos en la estructura molecular de la proteína PSA.
Aunque las nuevas pruebas de detección reducen las biopsias innecesarias, ni Medicare ni las aseguradoras privadas actualmente pagarán por ellas de manera rutinaria (algunas aseguradoras pueden cubrirlas en los mercados locales) -un remanente, quizás, de sus preocupaciones anteriores de que la prueba PSA estaba encontrando demasiados cánceres de bajo grado que no necesitan tratamiento. Los pacientes pueden tener que asumir el costo, que puede ser de varios cientos de dólares.Estas pruebas son útiles en casos donde no está claro si un aumento del PSA es indicativo de cáncer, y en pacientes con un aumento del PSA y una biopsia previamente negativa.Un mejor método de biopsiaPara hombres con resultados anormales de cualquiera de estas pruebas, el siguiente paso es una biopsia. En este procedimiento, tomamos muestras de tejido prostático para que un patólogo lo examine bajo un microscopio y determine si hay cáncer presente. Ha habido avances recientes y bienvenidos aquí, también. Para obtener las muestras de tejido, introducimos una serie de agujas (de 12 a 24) en diferentes partes de la glándula, guiadas por una ecografía. Hemos usado este método desde la década de 1980. La próstata es pequeña, del tamaño de una nuez, por lo que las imágenes de ultrasonido nos ayudan a colocar las agujas correctamente. Pero las imágenes no son lo suficientemente detalladas como para que sepamos áreas sospechosas, potencialmente cancerosas, del tejido normal.La verdad es que estamos usando una técnica de scattershot, con la esperanza de que, si hay un tumor presente, al menos una de las agujas lo encontrará. Estas biopsias aleatorias pueden pasar por alto algunos tumores dañinos, al tiempo que revelan otros que son insignificantes y pueden terminar siendo tratados innecesariamente. Afortunadamente, una resonancia magnética trucada llamada MRI multiparamétrica puede distinguir entre tejido prostático maligno y benigno.
Sería difícil hacer la biopsia mientras el paciente está dentro del escáner de resonancia magnética. Pero no tenemos que hacerlo. El nuevo software nos permite combinar, o fusionar, esas exploraciones MRI multiparamétricas detalladas con imágenes de ultrasonido en tiempo real para guiar las agujas de la biopsia. El paciente primero se somete a la resonancia magnética. Un radiólogo lo revisa y resalta las áreas sospechosas. Más tarde, en un entorno de cirugía ambulatoria, insertamos una sonda de ultrasonido en el recto del paciente, al lado de la próstata.
El software de fusión combina la resonancia magnética preexistente y las imágenes de ultrasonido en vivo. A medida que movemos la sonda de ultrasonido alrededor de la próstata, el software cambia la imagen de MRI en consecuencia, dándonos una vista detallada en 3-D. Podemos usar esta imagen fusionada para apuntar las agujas de la biopsia a la lesión que queremos muestrear en lugar de hurgar y esperar encontrar algo. Es como usar el GPS de su teléfono inteligente para llegar a un destino en lugar de conducir sin indicaciones.
El desafío con este enfoque, llamado biopsia guiada por fusión por ultrasonido transrectal (MRI) / ecografía transrectal, nuevamente es el costo. El examen cuesta aproximadamente $ 1,500 y las compañías de seguro generalmente no lo pagarán en pacientes que se hacen la primera biopsia. Lo cubrirán si se usan para una biopsia repetida o en pacientes a quienes se les ha diagnosticado cáncer de próstata previamente.
La biopsia guiada por fusión no es perfecta. Un estudio encontró que pierde casi tantos tumores de próstata como la biopsia estándar. Pero los cánceres que pierde son mucho más propensos a ser clínicamente insignificantes que no necesitan tratamiento. Y la biopsia guiada por fusión es muy buena para detectar tumores potencialmente agresivos.
Predicción del cáncer agresivo
Para ayudarnos aún más con esa evaluación, existen pruebas más recientes que pueden analizar el tejido de la biopsia en busca de signos de cánceres de alto riesgo. Estas pruebas genómicas-Oncotype DX
®
Puntuación de la próstata genómica, Decipher® ® Clasificador de cáncer de próstata, Prueba de pronóstico proteómica ProMark® y la prueba de Prolaris® buscan la inestabilidad del ADN que es un sello distintivo de los tumores de crecimiento agresivo.
Además, las pruebas Oncotype DX y ProMark pueden predecir si hay cáncer de alto riesgo escondido en algún otro lugar de la próstata, en áreas que no fueron muestreadas con las agujas de biopsia. (Cleveland Clinic ayudó a desarrollar Oncotype DX y participó en investigaciones que validaron Decipher y ProMark).
Medicare y algunas compañías de seguros cubren el costo de estas pruebas predictivas para pacientes cuyos resultados patológicos (los puntajes de Gleason que mencioné anteriormente) indican la presencia de muy bajos — o tumores de bajo riesgo Por lo general, no pagan las pruebas predictivas en los casos en que los puntajes de Gleason muestran tumores de riesgo intermedio o alto.
Con los resultados de estas pruebas genómicas, los médicos y los pacientes pueden tomar decisiones más informadas sobre cómo proceder, ya sea tratamiento inmediato como extirpación quirúrgica de la próstata o vigilancia activa, lo que significa revisiones periódicas y reevaluación del estado del cáncer.
