Controversias en Neurología: ¿Deberían los PFO estar cerrados?

Todos nosotros tuvimos un agujero en nuestro corazón. La sangre fluye de manera muy diferente a través del cuerpo de un feto no nacido en comparación con la de un adulto. Por un lado, la sangre fluye a través de una abertura entre el lado izquierdo y derecho del corazón a través de una abertura llamada foramen oval.

Con nuestra primera bocanada de aire, sin embargo, el gradiente de presión entre el lado izquierdo y derecho del corazón cambia, y un colgajo de tejido sella el foramen oval.

Desde ese momento, la sangre fluye en un patrón común a casi todos los adultos.

A veces, sin embargo, el foramen oval no se sella por completo, dejando lo que se conoce como foramen oval permeable o PFO. Esto es bastante común y se dice que afecta a una de cada cinco personas.

Por más alarmante que suene tener esta conexión entre los dos lados del corazón, la mayoría de las investigaciones sugieren que los PFO son inofensivos la mayor parte del tiempo. Algunos médicos, sin embargo, creen que un PFO puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular.

¿Cómo funciona?

La teoría es la siguiente: un coágulo de sangre se forma en las piernas y viaja a través del sistema venoso hasta el corazón. Por lo general, la sangre se envía desde el lado derecho del corazón hacia los pulmones para eliminar el dióxido de carbono y cargar oxígeno. Los vasos sanguíneos donde se produce este intercambio de gases son muy pequeños, y es probable que los coágulos que viajan por las venas (émbolos) se filtren en los pulmones.

Sin embargo, este filtro natural puede pasarse por alto si la sangre puede viajar del lado derecho al lado izquierdo del corazón sin pasar por los pulmones. Puede hacer esto si hay un orificio entre los lados del corazón, como un PFO, y si el gradiente de presión es a veces más alto en el lado derecho del corazón que en el izquierdo (que generalmente es poco común).

En estas circunstancias, un coágulo de sangre puede viajar al lado izquierdo del corazón, donde se bombea hacia el cuerpo, incluido el cerebro, donde el coágulo ocluye el flujo sanguíneo adicional y conduce a un ataque embólico. Un coágulo que viaja de esa manera se llama émbolo paradójico, de para (dos) y dóxical (lado).

Opciones

Hay dos cursos de acción cuando alguien con un PFO tiene un accidente cerebrovascular sin una causa clara. El primer enfoque, según lo recomendado por las pautas de la American College of Chest Physicians (ACCP) de 2012, es usar terapia antiplaquetaria como la aspirina. Si hay un trombo en las piernas, se prefiere la anticoagulación con un agente como heparina o warfarina.

El segundo enfoque es sellar el PFO. Esto es muy atractivo para los pacientes que acaban de sufrir un accidente cerebrovascular y que reciben la alarmante noticia de que existe un agujero en el corazón. Bajo esas condiciones, una persona puede querer hacer todo lo posible para evitar tener otro ataque, potencialmente aún más grave.

El problema es que aunque sellar el PFO parece ser una opción sensata, una investigación exhaustiva no ha demostrado ningún beneficio concluyente para este procedimiento invasivo.

La forma más popular de sellar un foramen oval permeable es mediante un procedimiento percutáneo.

Un médico entrenado introduce un catéter a través de las venas del cuerpo en el corazón, donde se usa un dispositivo para sellar el PFO. Otro método implica una cirugía más invasiva.

Los grandes estudios de cierre del FOP en el accidente cerebrovascular no muestran ningún beneficio para ninguno de los procedimientos. Una de las mejores pruebas, apropiadamente llamada CIERRE 1, examinó a personas menores de 60 años con un PFO que había sufrido un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio. No solo no hubo ningún beneficio después de dos años, sino que las personas que se sometieron al procedimiento tenían más probabilidades de tener complicaciones vasculares importantes o fibrilación auricular que las que acababan de recibir tratamiento médico.

Sus resultados fueron frustrantes para las personas que habían observado que en otros estudios más débiles, el cierre del dispositivo parecía funcionar. Al igual que cualquier prueba, el CLAUSURA 1 tenía defectos. Los críticos sugirieron que quizás un dispositivo mejor podría haber reducido el riesgo de complicaciones o que el tamaño de la muestra no era lo suficientemente grande. Dicho esto, el CLAUSURA 1 tiene la mejor evidencia de cualquier ensayo previo y los resultados son más concluyentes. Mientras que algunos han argumentado que los avances en las técnicas utilizadas en el cierre del PFO ahora pueden justificar su uso, el argumento en contra es que el manejo médico también está avanzando, y podría superar el cierre del PFO.

Conclusiones

La Academia Estadounidense de Neurología y más han concluido que no hay ningún beneficio para el procedimiento en PFO, aunque el cierre percutáneo probablemente todavía se merezca en formas de comunicación menos comunes y más graves entre los lados izquierdo y derecho del corazón. Tales casos incluyen un gran defecto del tabique auricular.

Todavía hay médicos alrededor que están dispuestos a hacer este procedimiento para aquellos que insisten en tener un foramen oval permeable cerrado. Algunas personas no pueden soportar la idea de que hay un agujero en el corazón, incluso si es un agujero que todos hemos tenido, y muchas personas continúan sin problemas. Para aquellos que siguen interesados ​​a pesar de la falta de beneficio comprobado, es importante obtener una opinión de un médico que no tiene interés financiero en realizar el procedimiento.

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