Los peligros de sobrecodificar y descifrar

Los peligros de sobrecodificar y descifrar

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  • Suministros médicos
  • La codificación excesiva y la subcodificación son dos errores de codificación que pueden tener resultados perjudiciales en el consultorio médico. La codificación médica no se trata solo de recibir reembolsos por los servicios prestados. La codificación de los reclamos le permite al pagador del seguro conocer la enfermedad o lesión del paciente y el método de tratamiento.

    Hay otros usos para la codificación médica:

    • Para documentar o informar la calidad de la atención del paciente.

    • Proporcionar comunicación precisa mediante el uso de un sistema de clasificación nacional que se entiende entre los pagadores y proveedores.

    • Para reportar datos que se utilizan para una variedad de estudios de investigación tales como enfermedades, medicamentos, procedimientos o tendencias en la atención médica.

    • Para tomar decisiones administrativas importantes como marketing, personal, presupuesto y compras

    La sobrecodificación es fraude

    La sobrecodificación de códigos CPT y HCPCS es un método de codificación con la intención de informar códigos de una manera que resulte en un pago más alto. La sobrecodificación esfraud.

    La sobrecodificación lleva a que las compañías de seguros otorguen reembolsos mucho mayores de lo que debería ser el reembolso real. Sin embargo, las penalidades de quedar atrapado superan con creces las ventajas de obtener un sueldo más alto.

    Hay dos formas típicas en que los proveedores sobrecodifican, están codificando y desglosando.

    • Upcoding: la representación errónea de un nivel de servicio o procedimiento realizado para cobrar más o recibir una tasa de reembolso más alta se considera upcoding. La codificación adicional también se produce cuando un servicio realizado no está cubierto por Medicare, pero el proveedor factura un servicio cubierto en su lugar.
    • Desagregación: algunos servicios se consideran todo incluido. La desagregación es la facturación de los procedimientos por separado que normalmente se facturan como una sola carga. Por ejemplo, un proveedor factura dos mamografías de detección unilaterales, en lugar de facturar por una mamografía de detección bilateral.

    Recuerde que la sobrecodificación es fraudulenta y los resultados pueden generar sanciones legales y financieras.

    Se debe proteger contra el hecho de cometer un error, a través de una revisión y educación continua.

    La subcodificación es ingresos perdidos

    La subcodificación de los códigos CPT y HCPCS ocurre cuando los códigos facturados no representan el alcance completo del trabajo realizado por el médico o la instalación. La subcodificación puede provocar la pérdida de ingresos.

    Algunos proveedores deliberadamente descifran para evitar estar bajo el escrutinio de las compañías de seguros que pueden negar o auditar los reclamos. Este pensamiento en realidad puede crear más problemas por una razón: no es verdad. Las compañías de seguros no lo niegan porque los códigos reembolsan más que otros códigos. Las compañías de seguros buscan códigos que coincidan con la documentación en el registro del paciente.

    La forma de evitar las denegaciones es garantizar la documentación adecuada. La documentación no solo incluye síntomas, diagnóstico, atención, tratamiento y medicamentos, sino también problemas y riesgos para la información de salud y seguridad. El registro del paciente debe ser detallado y completo.

    Para evitar tanto la sobrecodificación como la codificación insuficiente, un consultorio médico debe estar al día con los cambios anuales de codificación. Debe asegurarse de seguir las pautas de codificación estándar y asegurarse de que su personal reciba educación continua. Mantener registros detallados del paciente es el trabajo de los proveedores y el personal de soporte.

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