Radiación y quimioterapia para el glioma maligno

Radiación y quimioterapia para el glioma maligno

Los tumores cerebrales primarios se desarrollan directamente en el cerebro, en lugar de diseminarse desde otra fuente, como un cáncer de pulmón. El tipo más común de tumores cerebrales primarios proviene de células gliales que normalmente soportan la función de las células nerviosas. Cuando las células gliales se vuelven cancerosas, se llaman gliomas.

Hay muchos tipos de células gliales, incluidos astrocitos, oligodendrocitos, microglia y células ependimarias.

Los astrocitomas son el tipo más común de glioma. Los gliomas se clasifican además en cuatro grados por signos de división celular bajo el microscopio. Los grados III y IV son los grados más altos, con el peor pronóstico y la mayor necesidad de tratamiento agresivo si es posible. El glioma de grado IV, también llamado glioblastoma multiforme o GBM, tiene un pronóstico particularmente precario.

El primer paso en el tratamiento del glioma de alto grado es la neurocirugía para extirpar la mayor cantidad de tumor posible. A veces, sin embargo, esto es imposible: el paciente puede estar demasiado enfermo como para tolerar la cirugía, por ejemplo, o el tumor puede estar en un área como el tronco del encéfalo, donde la cirugía sería demasiado peligrosa. Incluso si se realiza una cirugía, los gliomas malignos son tan agresivos que casi todos los pacientes tendrán una recurrencia después de la cirugía. Afortunadamente, hay otras opciones disponibles para complementar la neurocirugía e incluso reemplazarla si la cirugía es imposible.

Radiación

El beneficio de la radioterapia (RT) en pacientes con glioma maligno se demostró por primera vez en los años setenta. En ese momento, se irradió todo el cerebro, un proceso llamado radioterapia de todo el cerebro (WBRT). La dosis máxima de radiación parece ser de 50 a 60 Gray (Gy), sin beneficio adicional pero con aumento de los efectos secundarios por encima de esta dosis.

Esos efectos secundarios pueden incluir necrosis por radiación: la muerte del tejido cerebral normal debido a la radiación. Otras complicaciones incluyen estrechamiento de los vasos sanguíneos, pérdida de cabello, dolor de cabeza y más.

Para minimizar los efectos secundarios, la radiación ahora se enfoca más firmemente en el tumor, con un margen de 1 a 3 centímetros, usando una técnica llamada radioterapia de campo involucrado (IFRT). El margen se basa en alrededor del 90 por ciento de las recidivas que ocurren entre 2 cm del sitio original del tumor después de la radiación.

Otras técnicas incluyen radioterapia conformal 3D (3D-CRT), que utiliza un software especial para hacer planes de tratamiento para reducir la irradiación del cerebro normal. La RT modulada por intensidad (IMRT) varía la radiación a través de los campos de tratamiento, lo que es útil cuando el tumor está en contra de áreas sensibles del cerebro. Mientras que los métodos anteriores se usan generalmente para administrar varias dosis pequeñas de radiación durante una serie de visitas, la radiocirugía estereotáctica (SRS) administra radiación de dosis alta y precisa a objetivos pequeños en el cerebro. El beneficio del SRS permanece poco definido cuando se usa en combinación con la quimioterapia, aunque a veces se usa para tratar tumores inaccesibles a la cirugía convencional.

La radiación también puede administrarse colocando semillas de radioisótopos en la cavidad de resección o en el tumor mismo, lo que lleva a la administración de dosis continua.

Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado un beneficio marginal en el mejor de los casos para esta técnica. El estándar actual de atención es el tratamiento con RT modulada en intensidad en la mayoría de los casos de glioma maligno.

Quimioterapia

Temozolomida, también llamada Temodar, es el medicamento recomendado en pacientes con GBM. Al comparar personas que recibieron o no recibieron temozolomida después de la radioterapia, hubo una supervivencia general significativa (27 frente a 11 por ciento al año). La metilación del promotor de la metilguanina metiltransferasa (MGMT) es un factor genético que predice el beneficio de la quimioterapia, aumentando las tasas de supervivencia más de tres veces a los dos años.

La quimioterapia con temozolomida generalmente se administra diariamente durante cinco días cada 28 días, es decir, con un descanso de 23 días después de los 5 días de administración. Esto se hace de 6 a 12 ciclos. La temozolomida aumenta el riesgo de complicaciones hematológicas como la trombocitopenia, por lo que se necesitan análisis de sangre a los 21 y 28 días de cada ciclo de tratamiento. Otros efectos secundarios incluyen náuseas, fatiga y disminución del apetito.

Una combinación de quimioterapéuticos llamados procarbazina, lomustina y vincristina (PCV) es otra opción en el tratamiento del tumor cerebral. La cantidad de células sanguíneas que combaten la infección se puede reducir con este tratamiento, al igual que las células que evitan los hematomas y el sangrado. También puede haber fatiga, náuseas, entumecimiento y hormigueo.

Las obleas del medicamento carmustine (Gliadel) a veces se implantan en el momento de la resección quirúrgica. Sin embargo, faltan datos sobre la eficacia y seguridad de este enfoque en el glioblastoma recién diagnosticado en combinación con otras terapias. El medicamento es más convincentemente efectivo en el glioma de grado III, pero la técnica todavía se considera experimental. Los posibles efectos secundarios incluyen infección e inflamación cerebral potencialmente mortal.

Bevacizumab (Avastin) es un anticuerpo que se une al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Por lo tanto, la droga intenta interferir con la producción de nuevos vasos sanguíneos que proporcionan nutrientes al tumor en crecimiento. Sin embargo, no existe un beneficio comprobado para bevacizumab en combinación con temozolomida y RT. El medicamento se ha asociado con neutropenia, hipertensión y tromboembolismo. Otros estudios exploran los beneficios potenciales en subgrupos de pacientes.

Pacientes mayores

Las recomendaciones de tratamiento a menudo difieren para pacientes mayores que tienen un mayor riesgo de efectos secundarios. Se puede recomendar una dosis más baja de radiación para aquellos que se consideran inadecuados para el tratamiento con radiación y quimioterapia. Para aquellos con tumores MGMT-metilados, la temozolomida sola puede ser una alternativa razonable.

Recaída

El tratamiento del glioma maligno que ha recaído después del tratamiento es controvertido y depende en gran medida de pacientes y médicos individuales. La radioterapia de repetición aumenta el riesgo de necrosis por radiación, aunque algunas investigaciones han sugerido un beneficio de supervivencia en el astrocitoma anaplásico, pero no claramente en GBM. El tratamiento con bevacizumab puede ser más apropiado en tales tratamientos. Siempre que sea posible, los pacientes deben considerar inscribirse en un ensayo clínico.

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