¿Está considerando inscribirse en un plan de seguro de salud PPO? Asegúrese de que se adapte a sus necesidades al comprender cómo funciona. ¿Ya estás inscrito en un PPO? Comprender cómo funciona le ayudará a usar su seguro de salud de manera efectiva y evitar errores costosos.
Comprender PPO
PPO significa organización de proveedor preferido. Los PPO recibieron este nombre porque tienen listas de proveedores de atención médica de los cuales prefieren que obtenga su atención médica.
Si recibe atención médica de estos proveedores preferidos, paga menos.
Los PPO son un tipo de plan de seguro de salud administrado como sus primos lejanos, organizaciones de mantenimiento de la salud o HMO. Todos los planes de salud administrados tienen reglas sobre cómo debe obtener su atención médica. Si no sigue las reglas de un plan de atención médica administrada, o no pagará esa atención, de lo contrario será penalizado con tener que asumir una mayor parte del costo de la atención de su propio bolsillo.
Cómo gestionan los planes de atención médica para mantener bajos los costos
Todos los planes de salud administrados tienen estas reglas para mantener los costos de atención médica bajo control. En general, las reglas hacen esto de dos formas principales:
- Limitan sus servicios de atención médica a solo las cosas que son médicamente necesarias o que reducen los costos de su atención médica a largo plazo, como la atención preventiva.
- Limitan a quién o dónde puede obtener servicios de atención médica, y negocian descuentos de los proveedores de atención médica a los que se les permite recibir atención médica.
Cómo funciona un PPO
Los PPO funcionan de las siguientes maneras:
- Usted paga una parte; el PPO paga parte.
Un PPO utiliza el costo compartido para ayudar a mantener los costos bajo control. Cuando consulta al médico o utiliza servicios de atención médica, usted paga parte del costo de esos servicios en forma de deducibles, coseguros y copagos.
El costo compartido es parte del sistema de una PPO para asegurarse de que realmente necesita los servicios de atención médica que está recibiendo. Cuando tiene que pagar algo por su atención, incluso un pequeño copago, es menos probable que use servicios innecesarios de manera frívola. Sin embargo, gracias a la Ley de Cuidado de Salud Asequible, los planes no protegidos no pueden requerir ningún costo compartido para los servicios preventivos.
El costo compartido ayuda a compensar el costo de su cuidado. Cuanto más pague por el costo de su atención, menos pagará su plan de seguro de salud y menor podrá mantener los cargos mensuales de la prima.
- Si usa la red de proveedores de PPO, paga menos.
A PPO limita de quién o de dónde recibe los servicios de atención médica mediante el uso de una red de proveedores de atención médica con los que ha negociado descuentos. La red de un PPO incluye no solo a los médicos, sino a todos los tipos imaginables de servicios de atención médica como laboratorios, instalaciones de rayos X, fisioterapeutas, proveedores de equipos médicos, hospitales y centros de cirugía ambulatoria.
La PPO proporciona un incentivo para que obtenga atención de su red de proveedores al cobrarle un mayor deducible más alto y copagos y / o coseguros más altos cuando obtiene su atención fuera de la red. Por ejemplo, es posible que tenga un copago de $ 40 para ver a un médico dentro de la red, pero un coaseguro del 50 por ciento para consultar a un médico fuera de la red. Si el médico fuera de la red cobra $ 250 por esa visita al consultorio, pagará $ 125 en lugar del copago de $ 40 que se le hubiera cobrado si hubiera utilizado a un médico dentro de la red. Y el gasto máximo de su bolsillo generalmente es por lo menos dos veces mayor si está recibiendo atención fuera de la red. En algunos casos, no hay un máximo de gastos de bolsillo por atención fuera de la red, lo que significa que los cargos del paciente pueden seguir creciendo sin un límite.
Además, los proveedores fuera de la red pueden facturarlo después de que su PPO paga una parte del reclamo, incluso si ya le pagaron el costo compartido requerido por su plan de salud, ya que el proveedor fuera de la red no lo hace Tiene un contrato con su aseguradora y no está obligado a aceptar las tarifas de reembolso de la aseguradora como pago total.
Sin embargo, aunque paga más cuando utiliza proveedores de atención médica fuera de la red, una de las ventajas de una PPO es que, cuando utiliza proveedores fuera de la red, la PPO al menos contribuye algo al costo de esos servicios. . Esta es una de las formas en que una PPO difiere de una HMO. Un HMO no pagará nada si obtiene su atención fuera de la red.
- Debe obtener servicios previamente autorizados por el PPO.
Una de las formas en que un PPO se asegura de que solo pague los servicios de atención médica que realmente son necesarios es exigirle que obtenga una autorización previa antes de someterse a pruebas, procedimientos o tratamientos costosos. Si no obtiene el permiso de su PPO antes de que se realicen estos servicios, el PPO no pagará.
Los PPO difieren en qué pruebas, procedimientos, servicios y tratamientos requieren autorización previa, pero usted debe sospechar que necesitará preautorización para cualquier cosa costosa o cualquier cosa que se pueda lograr de una manera más económica. Por ejemplo, es posible que pueda obtener medicamentos recetados para medicamentos genéricos anteriores sin una autorización previa, pero debe obtener el permiso de su PPO para un medicamento de marca costoso para tratar la misma afección.
Cuando usted o su médico solicitan una preautorización al PPO, es probable que la PPO quiera saber por qué necesita esa prueba, servicio o tratamiento. Básicamente, trata de asegurarse de que realmente necesita esa atención, y de que no hay una manera más frugal de lograr el mismo objetivo. Por ejemplo, cuando su cirujano ortopédico solicita una autorización previa para su cirugía de rodilla, su PPO puede requerir que pruebe la terapia física primero. Si prueba la terapia física y no soluciona el problema, entonces la PPO puede continuar y preautorizar su cirugía de rodilla.
Pero a diferencia de las HMO, no es necesario que tenga un médico de atención primaria (PCP) con una HMO. Usted es libre de ir directamente a un especialista, sin una referencia de un PCP. Dependiendo de la situación, sin embargo, es posible que necesite la autorización previa de su compañía de seguros, por lo que le conviene contactar a su PPO antes de hacer una cita médica, por si acaso.
La diferencia entre un PPO y otros tipos de seguro médico
Los planes de cuidado administrado como los HMO, las organizaciones de proveedores exclusivos (EPO) y los planes de punto de servicio (POS) difieren de los PPO y entre ellos de varias maneras. Algunos pagan por la atención fuera de la red; algunos no. Algunos tienen un costo compartido mínimo; otros tienen grandes deducibles y requieren coseguros y copagos significativos. Algunos requieren un médico de atención primaria (PCP) para que actúe como su guardián, que solo le permite obtener servicios de atención médica con una referencia de su PCP; otros no. Además, los PPO generalmente son más caros porque te dan más libertad de elección.
