Coordinación de beneficios (COB) es un término utilizado cuando un paciente tiene dos o más planes de seguro de salud. Se aplican ciertas reglas para determinar qué plan de seguro de salud paga primario (primero), secundario (segundo) o terciario (tercero). Hay varias pautas para determinar en qué orden la oficina médica debe facturar a cada plan de seguro de salud:
Regla de dependiente / no dependiente
La regla de dependiente / no dependiente se aplica al suscriptor del plan de seguro de salud y al cónyuge del suscriptor. El pagador principal es el plan de seguro de salud que cubre al paciente como empleado, suscriptor o miembro. El pagador secundario es el plan de seguro de salud que cubre al paciente como dependiente.
Regla de cumpleaños
La regla de cumpleaños se aplica a los hijos dependientes si los padres están casados, no separados, o tienen una orden de custodia conjunta que no especifica la responsabilidad de la cobertura de salud. La regla de cumpleaños establece que el pagador primario está determinado por el padre cuyo cumpleaños cae primero dentro del año calendario. En el caso de que ambos padres tengan el mismo cumpleaños, el plan de seguro de salud que ha proporcionado cobertura por más tiempo es el pagador primario.
Regla de custodia
La regla de custodia se aplica a hijos dependientes de padres divorciados o separados sin un decreto de divorcio. La orden de los pagadores de seguros sigue esta orden:
- El padre con custodia
- El cónyuge del padre con custodia
- El padre sin custodia
- El cónyuge del padre sin custodia
En caso de que exista un decreto de divorcio, el plan de seguro de salud del padre que es asignado por los tribunales para llevar la cobertura de seguro de salud para el niño es el pagador principal.
Regla del suscriptor
La regla del suscriptor determina:
- Cuando el suscriptor tiene un plan de seguro de salud activo y un plan COBRA (Acta consolidada de conciliación del presupuesto omnipresente), el plan de seguro de salud activo es el pagador primario.
- Cuando el suscriptor o el cónyuge del suscriptor tiene un plan de seguro médico activo y un plan COBRA, el plan de seguro médico del suscriptor es el pagador primario.
- Cuando el suscriptor tiene un plan de seguro de salud activo y un plan de seguro de salud inactivo, el plan de seguro de salud activo es el pagador primario.
- Cuando el suscriptor tiene dos planes de seguro de salud activos, el plan de seguro de salud que ha estado activo por más tiempo es el pagador principal. Pay Pagador secundario de Medicare Pay Pagador secundario de Medicare o MSP se refiere a los beneficios de Medicare cuando Medicare no es el seguro primario. Medicare exige que todos los proveedores de atención médica sepan cómo determinar cuándo Medicare es el seguro primario o secundario para sus pacientes de Medicare. Medicare es primario cuando el paciente:
65 o más y tiene un plan de salud grupal pequeño a través de su propio empleador actual o del empleador actual de su cónyuge
65 años o más con seguro a través de un plan de jubilación
- Discapacitado y tiene un plan de salud para grupos pequeños su propio empleador actual o a través del empleador actual de su cónyuge
- En los casos en que el seguro primario niega el reclamo, Medicare puede pagar solo en ciertas situaciones.
- Seguro de responsabilidad civil
Para los servicios relacionados con accidentes, el siguiente seguro de responsabilidad civil debe presentarse como primario:
Seguro de automóvil o automóvil que no incluye la culpa, póliza o Med Pay
Seguro de compensación del trabajador
- Seguro del propietario
- Seguro de negligencia
- Seguro de responsabilidad empresarial
- Medicaid: el pagador del último recurso
- Medicaid es siempre el pagador de último recurso. Esto simplemente significa que Medicaid siempre paga el último lugar donde otros planes de seguro de salud están presentes. Se requiere que los destinatarios mantengan a Medicaid informado de cualquier información de seguro de salud. Los proveedores también son responsables de notificar a Medicaid del seguro de terceros que averiguan, así como de informar a Medicaid sobre los pagos de terceros que reciben en nombre del destinatario.
