VIH y embarazo: prevención de la transmisión de madre a hijo

VIH y embarazo: prevención de la transmisión de madre a hijo

Fue en 1994, en el estudio seminal ACTG 076, que los investigadores demostraron sin lugar a dudas que el uso de un único medicamento antirretroviral (AZT) durante y después del embarazo podría reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo en un asombroso 67 por ciento. En los últimos años, con la intervención de la terapia antirretroviral (TAR), esa cifra se acerca ahora al 98 por ciento.

Hoy, la prevención de la transmisión de madre a hijo (también conocida como transmisión vertical) abarca todas las etapas del embarazo, desde la atención prenatal hasta la atención posnatal. La clave de su éxito es la intervención temprana. Al administrar ART durante un período de tiempo más largo antes del parto -en lugar de en el momento del parto-, las madres tienen muchas más posibilidades de suprimir el VIH hasta niveles indetectables, lo que minimiza el riesgo de transmisión.

Reducir el riesgo de transmisión prenatal

Las pautas prenatales para TAR son esencialmente las mismas para las mujeres embarazadas con VIH que para las que no están embarazadas, con algunas modificaciones basadas en las preocupaciones sobre ciertos medicamentos antirretrovirales.

Para las mujeres que no han recibido tratamiento previamente, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de EE. UU. Recomienda el uso de Retrovir (AZT, zidovudina) más Epivir (3TC, lamivudina) como columna vertebral del TAR de primera línea. Esto se debe a que los inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INTR) como el Retrovir penetran mejor en la barrera placentaria, proporcionando al bebé aún mayor protección contra el VIH.

Las pautas actualmente no recomiendan el uso de Sustiva (efavirenz) o medicamentos basados ​​en Sustiva como Atripla durante el embarazo, aunque esto se considera en gran medida una medida de precaución. Si bien los primeros estudios con animales mostraron una alta tasa de defectos congénitos relacionados con Sustiva, no se ha observado lo mismo en humanos.

Si se confirma el embarazo para una mujer que ya tiene Sustiva, se recomienda cambiar el medicamento solo dentro de las primeras cinco a seis semanas de la concepción. Después de eso, un cambio no se considera necesario.

Otras consideraciones incluyen:

  • Viramune (nevirapina) no debe utilizarse en mujeres con un recuento de CD4 superior a 250 células / μL debido al mayor riesgo de hepatotoxicidad potencialmente mortal.
  • Intelence (etravirine), Edurant (rilpivirine), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) y Fuzeon (enfuvirtide) no se recomiendan actualmente debido a datos insuficientes sobre su seguridad y eficacia.
  • Viracept (nelfinavir) y Crixivan (indinavir) no se recomiendan debido a los niveles séricos subóptimos logrados durante el embarazo a menos que no haya otras opciones disponibles.

Reducir el riesgo de transmisión durante el parto

Al inicio del trabajo de parto, las mujeres que reciben TAR prenatal deben continuar tomando sus medicamentos según lo previsto durante el mayor tiempo posible. Sin embargo, si una mujer que se presenta en el momento del trabajo de parto, que es VIH positiva pero que no ha recibido terapia antirretroviral prenatal O tiene una carga viral mayor de 400 copias / μl, la administración intravenosa de zidovudina se administrará continuamente a lo largo del parto .

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los EE. UU., Aproximadamente el 30 por ciento de las mujeres en los EE. UU. No se someten a la prueba del VIH durante el embarazo. Además, el 15 por ciento de las personas infectadas con el VIH reciben atención prenatal nula o mínima, mientras que el 20 por ciento no inicia la atención hasta el final del tercer trimestre.

En ausencia de tratamiento antirretroviral, el riesgo de transmisión vertical se estima entre el 25% y el 30%.

Modo de entrega Recomendaciones

La evidencia ha demostrado que una cesárea programada plantea un riesgo mucho menor de transmisión que un parto vaginal.

Al realizar una cesárea antes del inicio del parto (y la ruptura de las membranas amnióticas), es menos probable que el recién nacido se infecte, especialmente en los casos en que la madre no ha podido lograr la supresión viral.

El DHHS recomienda que el parto por cesárea esté programado a las 38 semanas de embarazo si la madre

  • No ha recibido TAR durante el transcurso de su embarazo, o
  • Tiene una carga viral mayor a 1,000 copias / μL a las 36 semanas de embarazo.

Por el contrario, se puede realizar un parto vaginal para las madres que han alcanzado una carga viral indetectable a las 36 semanas de embarazo. El riesgo de transmisión para estas madres generalmente es menos del 1 por ciento.

En el caso de que una mujer presente después de la ruptura de membranas y con una carga viral mayor a 1,000 copias / μL, generalmente se administra zidovudina por vía intravenosa, a veces con el uso de oxitocina para acelerar el parto.

Recomendaciones postnatales

En el momento del parto, el jarabe de Retrovir debe administrarse al recién nacido dentro de las 6 a 12 horas posteriores al nacimiento, y continuar luego cada 12 horas durante las próximas seis semanas. La dosificación se ajustará continuamente a medida que el bebé crezca. También se puede recetar una suspensión oral de Viramune en caso de que la madre no haya recibido TAR durante el transcurso de su embarazo.

Luego se debe programar una prueba cualitativa de PCR de VIH para el bebé a los 14-21 días, de uno a dos meses y de cuatro a seis meses de edad. Las pruebas de PCR cualitativas para detectar la presencia de VIH en la sangre del bebé en comparación con el ELISA estándar, que evalúa los anticuerpos del VIH. Dado que los anticuerpos son en gran medida heredados de la madre, su presencia no puede determinar si se ha producido una infección en el bebé.

Si el bebé da negativo a uno o dos meses, se realizará una segunda PCR al menos un mes después. Un segundo resultado negativo serviría como confirmación de que no se ha producido una infección.

Por el contrario, a un bebé solo se le diagnostica VIH después de recibir dos pruebas positivas de PCR. En caso de que el niño sea VIH positivo, se prescribirá ART inmediatamente junto con una profilaxis de Bactrim (utilizada para prevenir el desarrollo de neumonía PCP).

¿Amamantar o no amamantar? Long La respuesta larga y corta es que las madres con VIH en los EE. UU. Deben evitar la lactancia incluso si pueden mantener una supresión viral completa. En países desarrollados como Estados Unidos, donde la fórmula infantil es segura y fácilmente disponible, la lactancia materna representa un riesgo evitable que podría superar sus beneficios asociativos (por ejemplo, vínculo materno, constitución inmunológica infantil, etc.)

Investigaciones sobre el uso de antirretrovirales durante la lactancia posparto. Es limitado, una serie de estudios en África han mostrado tasas de transmisión de entre 2.8 por ciento a 5.9 por ciento después de seis meses de amamantamiento.

La masticación previa (o premasticación) de alimentos para bebés tampoco se recomienda a padres o cuidadores VIH-positivos. Si bien ha habido solo un puñado de casos confirmados de transmisión por pre masticación, existe un potencial debido a las encías y llagas sangrantes que pueden surgir debido a una higiene dental deficiente, así como cortes y abrasiones que ocurren durante la dentición.

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