La enfermedad poliquística renal (PKD) es un trastorno genético caracterizado por la presencia y el crecimiento progresivo de quistes en los riñones. A diferencia de los llamados quistes simples, la PKD no es una enfermedad benigna y una gran parte de los pacientes con PKD tienen riesgo de insuficiencia renal y necesitan diálisis o un trasplante de riñón.
Cuando un paciente aprende sobre su diagnóstico de PKD, la primera pregunta que surge es si es tratable.
Antes de que podamos entender qué tratamiento podría funcionar para disminuir la enfermedad, se necesita un breve desvío sobre el papel de una hormona llamada ADH, o la hormona antidiurética (también conocida como vasopresina).
El rol de la ADH en PKD
ADH ayudó a la vida a evolucionar de los océanos a la tierra, hace eones. Si no fuera por ADH, muchos organismos vivos serían incapaces de resistir la dura influencia deshidratante de la superficie terrestre más cálida bajo un sol abrasador.
Producido por una parte del cerebro llamada hipotálamo, ADH es una hormona que actúa sobre el riñón y lo hace retener y conservar el agua. Es lo que hace que la orina se vea oscura y concentrada cuando no has bebido suficiente agua o has pasado un día al aire libre bajo el sol. Por lo tanto, puede influir en la cantidad de agua que se debe excretar y en cuánto se debe reciclar para satisfacer nuestras necesidades (dependiendo de otros factores, incluida nuestra ingesta de agua e incluso la temperatura ambiente).
¿Cómo encaja ADH en la discusión sobre CKD? Los estudios han demostrado que la ADH es uno de los principales promotores del crecimiento de los quistes (el motivo de la insuficiencia renal) en la PKD. En otras palabras, si de alguna manera pudiera disminuir los niveles de ADH o bloquear su acción sobre los quistes, podría ser posible frenar el crecimiento de los quistes y la progresión inexorable de la PKD.
Opciones actuales de tratamiento
Comprender el papel de la ADH ayuda a comprender las opciones de tratamiento disponibles y por qué podrían funcionar, desde el aumento de la ingesta de agua hasta los medicamentos de vanguardia.
- Incremento en la ingesta de agua: Por más simple que esto suene, el agua potable es una forma efectiva de mantener bajos los niveles de ADH. Los niveles de ADH aumentan cuando comienza a deshidratarse. Esto activará la respuesta de la sed, por lo que beberá un poco de agua, lo que reducirá los niveles de ADH. En este caso, la idea es mantener la ADH constantemente baja al adelantarse al aumento de la ADH. Se postula que esto podría retrasar la progresión de PKD. Sin embargo, lo efectivo y significativo que es en términos reales aún es discutible.
- Gestión de complicaciones: En ausencia de otros tratamientos específicos actualmente disponibles, estamos limitados a manejar las complicaciones de la PKD. Estos incluyen presión arterial alta, infecciones renales, cálculos renales y electrolitos anormales. La presión arterial alta se trata con medicamentos específicos llamadosinhibidores de la ECA o ARB. El aumento de la ingesta de agua también podría ayudar a reducir el riesgo de otras dos complicaciones importantes relacionadas con la PKD: infecciones renales y cálculos renales.
Opciones de tratamiento futuras
Nuestra comprensión del papel de ADH en el empeoramiento de la PKD ha dado lugar a investigaciones prometedoras que podrían ofrecer opciones de tratamiento más concretas más allá de las intervenciones de parche descritas anteriormente.
Las investigaciones actuales se centran en encontrar medicamentos que puedan bloquear la acción de la ADH y, por lo tanto, evitar que los quistes crezcan (dado que el aumento del tamaño de los quistes es la clave de la insuficiencia renal en pacientes con PKD).
Aquí hay algunos ejemplos:
- Tolvaptan: Este es un medicamento que fue aprobado originalmente para el tratamiento de niveles bajos de sodio y actúa bloqueando el sitio (llamado receptor V2) al que ADH normalmente se adheriría en el riñón (piense en el receptor V2 como el ojo de la cerradura al que ADH debe unirse, mientras que tolvaptan es la llave falsa que cuando está presente evitará que eso suceda).
El estudio TEMPO, bien publicitado, ha demostrado una potencial aplicación clínica para el tolvaptán en la disminución de la disminución de la función renal en la PKD. El mecanismo parece estar desacelerando el crecimiento del volumen de los riñones, lo que lleva a una disminución de la función renal durante un período de tres años. Tolvaptan, sin embargo, aún no ha recibido las bendiciones de la FDA en los EE. UU. Para el tratamiento de PKD, en parte debido a las preocupaciones sobre sus efectos sobre el hígado. Ya está aprobado para el tratamiento de PKD en algunas otras partes del mundo).
- Octreotide: Esta es una versión sintética de acción prolongada de una hormona llamada somatostatina. Un ensayo en 2005 informó por primera vez que un tratamiento de seis meses con somatostatina podría ralentizar el crecimiento de los quistes. Aunque sabemos que la disminución de la función renal en la PKD sigue al crecimiento de los quistes, el estudio no llegó a decir que ralentizar el crecimiento del quiste, en este caso, se traduciría en una protección renal clínicamente significativa.
Luego, en 2013 vimos los resultados del ensayo ALADIN publicados en The Lancet. Este estudio tuvo un período de seguimiento más prolongado que los estudios previos e indicó un volumen renal significativamente menor en pacientes tratados con octreotida al año de seguimiento, pero no a los tres años.
Teniendo en cuenta los datos que tenemos hasta ahora, parece que octreotide podría tener un papel potencial en el tratamiento de la PKD. Por alguna razón, parece que octreotide desacelera el crecimiento en el volumen del riñón durante un año, pero los efectos se vuelven insignificantes a largo plazo. Obviamente, se necesitan estudios más exhaustivos que analicen los datos de resultados duros a largo plazo.
A pesar de que ambos agentes se han mostrado prometedores hasta el momento (además de otros competidores como los inhibidores de mTOR y otros fármacos en ensayos clínicos), el costo es una preocupación importante. En igualdad de condiciones, octreotide podría ser una alternativa más barata que el tolvaptan para lo que esencialmente podría ser un tratamiento de por vida. En 2017, un suministro de 30 días de píldoras de tolvaptan (15 mg) tiene un precio de $ 11,000 a $ 12,000 en los EE. UU., Mientras que 90 amperes de octreotida (100 inyecciones de mcg) cuestan entre $ 300 y $ 400.
