Descripción general
Los órganos humanos no cumplen sus responsabilidades de forma aislada. Se comunican entre ellos. Ellos dependen el uno del otro. Comprender la función de un órgano requiere que uno también comprenda el papel de los otros órganos. El cuerpo humano es como una orquesta realmente complicada. Si solo escucharas músicos individuales, es posible que no aprecies la sinfonía.
Una vez que entendemos este importante concepto, se vuelve más fácil apreciar que los problemas con la función de un órgano pueden afectar negativamente a otro.
Definición del síndrome hepatorrenal (HRS)
Como el término sugiere, la palabra hepato pertenece al hígado, mientras que renal se refiere al riñón. Por lo tanto, el síndrome hepatorrenal implica una afección en la que la enfermedad hepática provoca enfermedad renal o, en casos extremos, falla renal completa.
Pero, ¿por qué necesitamos saber sobre el síndrome hepatorrenal? La enfermedad hepática es una entidad bastante común (piense en hepatitis B o C, alcohol, etc.). Y en el universo de la enfermedad hepática, el síndrome hepatorrenal no es una condición poco común. De hecho, según una estadística, el 40 por ciento de los pacientes con cirrosis (cicatrices, hígado encogido) y ascitis (acumulación de líquido en el abdomen que ocurre en la enfermedad hepática avanzada) desarrollarán el síndrome hepatorrenal en 5 años.
Factor de riesgo
El factor inicial en el síndrome hepatorrenal es siempre algún tipo de enfermedad hepática.
Esto podría ser todo, desde hepatitis (de virus como hepatitis B o C, fármacos, enfermedades autoinmunes, etc.), hasta tumores en el hígado, cirrosis o incluso la forma de enfermedad hepática más temida asociada con la disminución rápida de la función hepática , llamada insuficiencia hepática fulminante. Todas estas afecciones pueden inducir enfermedad renal e insuficiencia renal de diferentes niveles de gravedad en el paciente hepatorrenal.
Sin embargo, hay algunos factores de riesgo claramente identificados y específicos que aumentan significativamente las posibilidades de que alguien desarrolle insuficiencia renal debido a una enfermedad hepática.
- Infección de la cavidad abdominal (que a veces puede ocurrir en personas con cirrosis), llamada peritonitis bacteriana espontánea (SBP)
- Sangrado en el intestino, que es común en pacientes con cirrosis de vasos sanguíneos que se combinan en el esófago, por ejemplo (varices esofágicas)
Las pastillas de agua (diuréticos como furosemida o espironolactona) que se administran a pacientes con cirrosis y sobrecarga de líquidos no precipitan el síndrome hepatorrenal (aunque pueden dañar los riñones de otras maneras).
Progresión de la enfermedad
Se cree que los mecanismos por los cuales la enfermedad hepática crea problemas en la función renal están relacionados con la derivación del suministro de sangre fuera de los riñones y hacia el resto de los órganos de la cavidad abdominal (la llamada circulación esplácnica).
Un factor principal que determina el suministro de sangre a cualquier órgano es la resistencia encontrada por la sangre que fluye hacia ese órgano. Por lo tanto, con base en las leyes de la física, cuanto más estrecho sea un vaso sanguíneo, mayor será la resistencia crearía un flujo de sangre.
Como ejemplo, imagine si estaba tratando de bombear agua a través de dos mangueras de jardín diferentes usando una cantidad igual de presión (que en el cuerpo humano es generada por el corazón).
Si ambas mangueras tuvieran luces que tuvieran el mismo tamaño / calibre, se esperaría que fluyeran cantidades iguales de agua a través de ellas. Ahora, ¿qué pasaría si una de esas mangueras fuera significativamente más ancha (mayor calibre) que la otra? Bueno, más agua fluirá preferentemente a través de la manguera más ancha debido a la menor resistencia que el agua encuentra allí.
Del mismo modo, en el caso del síndrome hepatorrenal, la dilatación (dilatación) de ciertos vasos sanguíneos en la circulación esplácnica abdominal desvía sangre de los riñones (cuyos vasos sanguíneos se contraen). Aunque esto no necesariamente avanza en pasos lineales distintos, por el bien de la comprensión, aquí es cómo podríamos trazar esto:
- Paso 1- El desencadenante inicial es algo llamado hipertensión portal (aumento en la presión sanguínea en ciertas venas que drenan la sangre del estómago, bazo, páncreas, intestinos), que es común en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Esto altera el flujo sanguíneo en la circulación del órgano abdominal al dilatar los vasos sanguíneos esplácnicos debido a la producción de un químico llamado óxido nítrico . Esto es producido por los propios vasos sanguíneos y es la misma sustancia química que los científicos utilizaron para crear medicamentos como Viagra. Paso 2: mientras los vasos sanguíneos anteriores se dilatan (y por lo tanto, preferentemente atraviesan más sangre), hay vasos sanguíneos en los riñones que comienzan a estrecharse (lo que reduce el suministro de sangre). Los mecanismos detallados para esto están más allá del alcance de este artículo, pero se cree que están relacionados con la activación del llamado sistema renina-angiotensina.Estas alteraciones del flujo sanguíneo culminan y producen una disminución relativamente rápida de la función renal.Diagnóstico
- El diagnóstico del síndrome hepatorrenal no es una prueba de sangre directa. Por lo general, los médicos llaman un
Diagnóstico de exclusión
. En otras palabras, uno típicamente miraría la presentación clínica de un paciente con enfermedad hepática que presentaba insuficiencia renal inexplicable. El requisito previo para el diagnóstico sería que el médico deberá excluir que la insuficiencia renal no es resultado de ninguna otra causa (deshidratación, efecto de medicamentos que podrían dañar el riñón como medicamentos para el dolor con AINE, efecto inmune de los virus de la hepatitis B o C, autoinmune enfermedad, obstrucción, etc.). Una vez que se ha cumplido esa condición, comenzamos verificando la disminución de la función renal observando ciertas características y exámenes clínicos:
Un nivel elevado de creatinina en la sangre, asociado con una reducción en la tasa de filtración de los riñones (GFR) Gota en la orina salidaUn bajo nivel de sodio presente en la orina
- Ecografía renal, que no necesariamente mostrará nada, pero podría excluir otras causas de insuficiencia renal en un paciente que se presume tiene síndrome hepatorrenal
- Prueba de sangre o proteína en la orina. Los niveles inexistentes / mínimos respaldarán el diagnóstico del síndrome hepatorrenal.
- La respuesta al tratamiento también se usa como prueba sustituta retrospectiva para el diagnóstico. En otras palabras, si la función renal mejora notablemente después de la hidratación (que podría implicar administrar líquidos intravenosos al paciente o una infusión de proteína de albúmina), es menos probable que sea el síndrome hepatorrenal. De hecho, la resistencia a estas terapias conservadoras generalmente despertará la sospecha de que el síndrome hepatorrenal está presente
- Quiero hacer hincapié en que incluso el diagnóstico de insuficiencia renal puede no siempre ser sencillo en pacientes con enfermedad hepática avanzada o cirrosis. Esto se debe a que la prueba más común de la que dependemos para evaluar la función renal, el nivel de creatinina sérica, podría no elevarse demasiado en los pacientes con cirrosis en primer lugar. Por lo tanto, el solo hecho de observar un nivel de creatinina en el suero podría inducir a error al diagnosticador, ya que conduciría a una subestimación de la gravedad de la insuficiencia renal. Por lo tanto, otras pruebas como la eliminación de creatinina en orina de 24 horas podrían ser necesarias para apoyar o refutar el nivel de insuficiencia renal.
- Tipos
- Una vez que se confirma el diagnóstico utilizando los criterios anteriores, los médicos clasificarán el síndrome hepatorrenal en Tipo I o Tipo II. La diferencia radica en la gravedad y el curso de la enfermedad. El tipo I es el tipo más grave, asociado con una disminución rápida y profunda (más del 50%) de la función renal en menos de 2 semanas.
Tratamiento
Ahora que entendemos que el síndrome hepatorrenal se desencadena por la enfermedad hepática (con la hipertensión portal como agente provocador), es fácil apreciar por qué el tratamiento de la hepatopatía subyacente es una prioridad máxima y el meollo del tratamiento. Desafortunadamente, eso no siempre es posible. De hecho, puede haber entidades para las que no existe tratamiento o, como en el caso de insuficiencia hepática fulminante, donde el tratamiento (que no sea el trasplante de hígado) podría no funcionar. Finalmente, está el factor del tiempo. Especialmente en Tipo HRS. Por lo tanto, aunque la enfermedad hepática podría ser tratable, es posible que no sea posible esperar su tratamiento en un paciente con insuficiencia renal. En ese caso, los medicamentos y la diálisis se vuelven necesarios. Aquí hay algunas opciones que tenemos:
En los últimos años, ha habido alguna buena evidencia sobre el papel de un nuevo medicamento llamado terlipresina. Desafortunadamente, no está disponible en los Estados Unidos, aunque su uso se recomienda en la mayoría del mundo para el tratamiento del síndrome hepatorrenal. Lo que obtenemos aquí, es un medicamento llamado norepinefrina (un medicamento común usado en la UCI para elevar la presión sanguínea en personas con presión sanguínea excesivamente baja debido a un choque), así como un régimen de cóctel que involucra 3 medicamentos, llamado octreotida, midodrina y albúmina (la principal proteína presente en la sangre).
Si estos medicamentos no funcionan, un procedimiento de intervención llamado TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) podría ser beneficioso, aunque eso conlleva su propio conjunto de problemas.
Finalmente, si todo falla y los riñones no se recuperan, la diálisis podría ser necesaria como una terapia puente hasta que la enfermedad hepática pueda abordarse definitivamente.
- Por lo general, si los medicamentos descritos anteriormente no funcionan en dos semanas, el tratamiento puede considerarse inútil y el riesgo de muerte aumenta drásticamente.
- Prevención
- Depende. Si el paciente tiene una enfermedad hepática conocida con complicaciones que son precipitantes reconocidos (como se describió anteriormente en la sección sobre pacientes de alto riesgo) del síndrome hepatorrenal, ciertas terapias preventivas podrían funcionar. Por ejemplo, los pacientes con cirrosis y líquido en el abdomen (llamado ascitis) podrían beneficiarse de un antibiótico llamado norfloxacina. Los pacientes también pueden beneficiarse de la repleción intravenosa de albúmina.
