Se informó ampliamente el 25 de febrero de 2016 que un hombre que tomaba el medicamento para la prevención del VIH, Truvada, contrajo el virus a pesar de estar completamente adherido al régimen de medicamentos que se administra una vez al día. Las noticias suscitaron serias preocupaciones entre algunos sobre cuán efectiva es la estrategia, conocida como profilaxis preexposición al VIH (PrEP, por sus siglas en inglés), en realidad es garantizar que las personas VIH-negativas permanezcan no infectadas.
En su informe, los investigadores de la Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) en Canadá confirmaron que un hombre gay de 43 años había dado positivo en el VIH mientras tomaba PrEP y que revisaron los registros de farmacia y las pruebas de drogas terapéuticas del paciente. (usado para medir la concentración del medicamento en la sangre) pagó evidencia del alto nivel de cumplimiento del individuo.
Otras pruebas genéticas finalmente revelaron que el hombre había adquirido una cepa mutada rara de VIH, que era resistente a los dos agentes farmacológicos individuales que comprenden Truvada.
Entonces la pregunta sigue siendo: ¿es este caso tan raro como algunos en los medios han informado? ¿O el incidente, de hecho, expone una posible grieta en la armadura de esta tan publicitada estrategia de prevención del VIH?
Eficacia en el mundo real de la PrEP
La mayoría de las organizaciones de VIH de hoy en día le aconsejarán que la PrEP, si se toma correctamente en forma de tableta diaria Truvada, puede reducir el riesgo de una persona de contraer el VIH en un 90% o más.
También advierten a los usuarios, particularmente aquellos en alto riesgo, que el medicamento no debe usarse en forma aislada sino como parte de un programa general de prevención del VIH (incluidos los condones, que limita el número de parejas sexuales, etc.)
Pero el el mensaje a menudo se filtra hacia el público de maneras muy diferentes, con las redes sociales y los medios de comunicación con frecuencia exagerando o sesgando la evidencia real.
Hoy no es raro escuchar que la PrEP es 99 por ciento efectiva en la prevención del VIH, o que la investigación se sensacionalice para declarar que la PrEP 100 por ciento efectiva entre hombres gay de alto riesgo no usa condones.
Y si bien es cierto que algunos estudios entre hombres homosexuales de alto riesgo no informaron infecciones entre aquellos que se adhirieron completamente a la terapia, este tipo de resultados no necesariamente se traducen en situaciones del mundo real, donde numerosos factores de confusión pueden reducir significativamente la eficacia de PrEP un nivel individual.
Son muchos de estos factores de confusión los que ubican el incidente canadiense en una luz más reveladora.
Factores que afectan la efectividad de la PrEP
En su investigación, los investigadores de MLMC sugirieron que el hombre canadiense fue infectado por una pareja VIH-positiva cuya terapia antirretroviral estaba fallando. Después de las pruebas de resistencia genética, se demostró que el virus de la pareja era resistente tanto al tenofovir como a la emtricitabina (los fármacos componentes de Truvada), anulando de hecho el beneficio protector de la PrEP.
Si bien algunos expertos han afirmado que este tipo de resistencia a múltiples medicamentos es rara, con una prevalencia de menos del uno por ciento, otras investigaciones pintan una imagen ligeramente diferente. Sabemos, por ejemplo, que la resistencia al tenofovir actualmente oscila entre el 20 por ciento (en Europa) y el 57 por ciento (en África) entre los pacientes que fracasan en la terapia, según un informe de 2016 del Grupo de Estudio TenoRes.
En casos como este, incluso si el componente de emtricitabina se mantuviera viable, su capacidad para prevenir la infección se mantiene, en el mejor de los casos, baja o insignificante. Solo esto cuestiona si las condiciones de infección en el caso canadiense fueron necesariamente raras, al tiempo que resalta los desafíos que enfrentan las comunidades donde las tasas de resistencia al tenofovir son altas.
Mientras tanto, otros factores de confusión pueden socavar la eficacia de la PrEP, principalmente entre ellos:
- El fracaso para lograr y mantener los niveles adecuados de Truvada en el torrente sanguíneo. Si bien la mayoría de las veces la causa de estas fallas es una dosificación inconsistente, también se sabe que los pacientes que comienzan la PrEP deben recibir tratamiento durante 20-30 días antes de que el medicamento pueda ser considerado efectivo. Una vez que se alcanzan los niveles terapéuticos, las dosis perdidas ocasionales se convierten en un problema menor, al menos en las poblaciones de hombres homosexuales.Una disparidad en la efectividad de PrEP en hombres homosexuales versus mujeres heterosexuales. Ahora también hay evidencia que sugiere que la PrEP puede no ser tan eficaz en las mujeres y que incluso con un cumplimiento completo e ininterrumpido, el beneficio protector puede caer muy por debajo del umbral del 90 por ciento observado en los hombres homosexuales.
- En su totalidad, estos hechos sugieren dos cosas: que la eficacia de la PrEP en algunas poblaciones será mucho menor que en otras, y que la necesidad de preservativos y otras intervenciones preventivas sigue siendo tan relevante como siempre.
PrEP y compañeros sexuales múltiples
Con esto dicho, la eficacia de la PrEP no parece ser inherentemente disminuida por muchos de los factores de riesgo tradicionales asociados con la infección. Si bien el uso inconsistente del condón y las parejas sexuales múltiples, por ejemplo, aumentan el potencial del VIH, no necesariamente mitigan la efectividad de la PrEP en individuos de alto riesgo.
De hecho, entre los hombres homosexuales que se encuentran entre los de mayor nivel de riesgo, el uso de PrEP todavía se asocia con un beneficio protector estimado del 86% en comparación con las contrapartes que no usan PrEP. Se considera que el beneficio solo aumenta en aquellos que dosifican consistentemente, que usan condones regularmente y que limitan su número de parejas sexuales (particularmente aquellos de estatus desconocido o estado de tratamiento).
Dicho esto, PrEP todavía no puede considerarse una bala mágica que de alguna manera niega los beneficios de otras formas de protección, como los condones. En febrero de 2017, un tercer hombre dio positivo mientras estaba en PrEP. En este caso, sin embargo, los investigadores creen que la transmisión se produjo en gran parte debido al número notablemente alto de parejas sexuales que tenía.
El hombre holandés de 50 años participó en un estudio europeo sobre PrEP e informó sobre más de 90 parejas sexuales y más de 100 actos de sexo anal sin condón durante el ensayo de 12 semanas. Mientras estuvo en PrEP, el hombre fue diagnosticado dos veces con gonorrea rectal y una vez con clamidia rectal.
Si bien la naturaleza extrema del caso llevó a creer que se trata de un incidente aislado, otros no están tan seguros. Al probar el virus del hombre, descubrieron que no había mutaciones resistentes al VIH de ningún tipo y que este virus se considera un tipo salvaje.
Lo que esto significa es que, dado su registro de adherencia, los medicamentos deberían haber proporcionado protección a menos que los otros factores facilitaran la infección. Si es así, estos factores aún no identificados pueden poner a otros en riesgo. Hasta que los investigadores sepan más, las prácticas sexuales más seguras deben cumplirse solo para proporcionar una capa adicional de protección.
