Para reducir el riesgo de transmisión del VIH en hombres heterosexuales sigue siendo un tema muy polémico. Si bien hay pruebas contundentes de que los hombres circuncidados son menos vulnerables a la infección por VIH a través de relaciones heterosexuales que los hombres no circuncidados, la práctica a menudo evoca duras críticas por parte de aquellos que desaprueban la circuncisión o cuestionan la validez de la investigación temprana. Una serie de ensayos controlados aleatorios realizados en África de 2005 a 2007 han demostrado que VMMC puede reducir el riesgo de transmisión vaginal a pene en cualquier lugar del 51% al 60%. Con base en lo concluyente de estos ensayos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) emitieron recomendaciones en 2007 que declaran:
La circuncisión masculina debe ser reconocida como una estrategia adicional importante para la prevención del VIH adquirido heterosexualmente en los hombres … (pero) nunca debería reemplazar los métodos conocidos de prevención del VIH .
Para 2011, se han realizado más de 1.3 millones de VMMC, principalmente en África oriental y meridional, donde las tasas de prevalencia en adultos pueden llegar hasta el 26%. El presidente Obama se comprometió además a respaldar 4.7 millones de circuncisiones para fines de 2013.
La circuncisión como prevención: ¿Una calle de sentido único?
Por otro lado, gran parte de la misma investigación sugiere que la circuncisión masculina no proporciona el mismo beneficio protector a una pareja femenina no infectada en una relación serodiscordante.
Hay varias causas probables para esta anomalía, incluida la vulnerabilidad biológica inherente de las mujeres y, en algunos casos, la reanudación prematura del sexo antes de que la herida de la circuncisión se haya sanado por completo.
Tampoco hay evidencia que sugiera que la circuncisión reduzca el riesgo de infección en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), donde la vía principal de infección es el sexo anal.
Si la circuncisión puede proporcionar un beneficio protector en los hombres que practican sexo anal con una pareja femenina sigue sin ser concluyente.
Un debate que alimenta aún más el debate es el hecho de que las circuncisiones no parecen tener un impacto en las tasas de transmisión del VIH en los países desarrollados como lo hacen en las poblaciones generalizadas de alta prevalencia como el África subsahariana.
Basándose en la mayor parte de la evidencia, OMS / UNAIDS enmarcó un enfoque estratégico al afirmar:
El mayor impacto potencial en la salud pública será en entornos donde el VIH es hiperendémico (la prevalencia del VIH en la población general supera el 15%), diseminada predominantemente a través de la transmisión heterosexual, y donde una proporción sustancial de hombres (por ejemplo, más del 80%) no están circuncidados.
En 2011, ONUSIDA informó que la tasa de prevalencia adulta en el África subsahariana estaba entre 10% (en Malawi) y 26 % (en Suazilandia). En comparación, la tasa de prevalencia en adultos en los EE. UU. Ronda el 0,6%.Ponderación de la evidencia
Entre 1989 y 2005, varios estudios observacionales en África señalaron la relación entre el porcentaje de hombres circuncidados dentro de una población de alto riesgo y las tasas más bajas de infección por VIH. Si bien algunos de los resultados fueron convincentes -incluido un gran estudio de cohortes en Uganda que mostró que las probabilidades de infección eran un 42% menores en los hombres circuncidados- hubo casi tantos estudios impugnando los resultados o cuestionando las conclusiones del autor.
En 2005 , una revisión sistemática de 35 estudios observacionales confirmó la asociación entre el aumento de las tasas de circuncisión y la reducción de las tasas de transmisión de mujer a hombre. Aún así, la evidencia se consideró insuficiente para garantizar el uso de la circuncisión como una herramienta preventiva basada en la población.
De 2005 a 2007, una serie de ensayos controlados aleatorios realizados en tres países africanos finalmente proporcionaron evidencia estadísticamente relevante en apoyo de la práctica.
En
Kenia
- , 2,784 hombres entre las edades de 18 y 24 años fueron reclutados para un estudio dirigido por la Universidad de Illinois. El ensayo finalizó prematuramente cuando se demostró que la circuncisión tiene una eficacia del 53% para prevenir la transmisión del VIH. EnSudáfrica 3,2, 3,273 hombres entre 16 y 24 años fueron alistados en un ensayo financiado por la Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). El ensayo finalizó después de 17 meses después de que los resultados provisionales mostraron un 60% menos de infecciones en el grupo circuncidado.
- En Uganda, 4.996 hombres entre 15 y 49 fueron reclutados para un ensayo conducido por la Escuela de Salud Pública John Hopkins Bloomberg. La prueba también finalizó prematuramente después de demostrar una eficacia del 51%.
- Si bien los metanálisis han apoyado en gran medida los hallazgos en el contexto de la epidemia africana, algunos han cuestionado si los desafíos de la implementación -incluyendo el uso reducido del condón y la desinhibición del comportamiento- aún no se han abordado por completo. Posibles mecanismos biológicos para la transmisión reducidaUna serie de estudios en los últimos años han sugerido que el bioma bacteriano debajo del prepucio puede ser la causa del aumento del riesgo de transmisión en hombres no circuncidados. La investigación indica que la población bacteriana densa puede convertir las llamadas células de Langerhans en la superficie de la piel en traidores a su propia defensa inmune.
Normalmente, las células de Langerhans funcionan al capturar y transportar los microbios invasores a las células inmunitarias (incluidas las células CD4), donde se preparan para la neutralización. Sin embargo, cuando aumenta la carga bacteriana, como sucede debajo del prepucio, se produce una respuesta inflamatoria y las células de Langerhans realmente infectan las células con los microbios ofensivos en lugar de simplemente presentarlos.
Al circuncidar el pene, las bacterias anaeróbicas debajo del prepucio no pueden prosperar, lo que mitiga la respuesta inflamatoria. La investigación adicional puede conducir al desarrollo de agentes microbicidas u otras estrategias no quirúrgicas para neutralizar el efecto.
Eficacia del programa en África
El modelo matemático de la OMS, ONUSIDA y el Centro Sudafricano de Modelización y Análisis Epidemiológico (SACEMA) sugiere que, en un entorno de alta prevalencia donde el sexo heterosexual es el principal modo de transmisión, se evitaría una nueva infección por cada cinco hombres recién circuncidados. En teoría, si el 90% de los hombres están circuncidados dentro de estas poblaciones, podría haber una reducción asociativa en las infecciones femeninas de alrededor del 35% al 40% (debido a las menores tasas de infección en la comunidad). Analyzes Los análisis de costo-efectividad han demostrado que, al evitar estas infecciones, la carga de los sistemas de salud podría verse profundamente reducida. Un estudio de la provincia de Gauteng en Sudáfrica, donde la tasa de infección es superior al 15%, mostró que el costo de 1,000 circuncisiones masculinas (aproximadamente $ 50,000) podría producir un ahorro en costos de por vida de más de $ 3.5 millones en medicamentos antirretrovirales solo, sin mencionar el tratamiento directo costos médicos y / o de hospitalización.
Sin embargo, algunos han argumentado que los cálculos son demasiado optimistas, mientras que un estudio (ampliamente debatido) afirma que la implementación de programas de preservativos gratuitos es 95 veces más costo-efectiva que las circuncisiones para evitar la infección por el VIH.
En 2013, la OMS aprobó el uso de Prepex, el primer dispositivo de circuncisión masculina no quirúrgico. El anillo elástico flexible no requiere anestesia y se adhiere directamente al prepucio, cortando así el suministro de sangre. En aproximadamente una semana, el tejido del prepucio muerto se puede quitar sin ninguna herida abierta o puntos de sutura. Se espera que esta nueva tecnología aumente el número de VMMC en 27 millones para el año 2020.
¿La circuncisión es viable para la prevención en EE. UU.?
Desde el punto de vista de la salud pública, es importante señalar que ningún organismo mundial ha recomendado la circuncisión masculina universal como una opción de prevención del VIH. Claramente, existen diferencias clave en la dinámica de la epidemia africana frente a la del mundo desarrollado, particularmente porque más del 60% de las nuevas infecciones en los EE. UU. Se encuentran entre los HSH.
Además, se considera que el impacto negativo sobre las mujeres, que ya son vulnerables debido a factores biológicos y socioeconómicos, supera cualquier posible beneficio de la implementación a gran escala, incluso en comunidades en riesgo donde las tasas de prevalencia heterosexual son altas. Algunos incluso creen que los mensajes específicos sobre la circuncisión tendrían un efecto desproporcionadamente negativo en las comunidades donde la estigmatización ya es alta y el uso del condón cae constantemente por debajo del 50%.
Sin embargo, varios estudios han demostrado que la circuncisión neonatal puede reducir el riesgo de un hombre de los EE. UU. De adquirir VIH heterosexualmente durante la vida hasta en un 20%. En 2012, la Academia Estadounidense de Pediatría emitió una declaración de política actualizada que indica que los beneficios para la salud de la circuncisión masculina del recién nacido superan los riesgos y que los beneficios del procedimiento justifican el acceso a este procedimiento para las familias que lo elijan. Entre los beneficios enumerados se encuentran la prevención de las infecciones del tracto urinario, el cáncer de pene y la transmisión de ciertas infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH.
