¿Puede funcionar la estrategia de la ONU para terminar con la epidemia del VIH?

¿Puede funcionar la estrategia de la ONU para terminar con la epidemia del VIH?

El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) anunció nuevos objetivos audaces para acabar con la epidemia mundial de SIDA en 2014. La iniciativa, conocida como la estrategia 90-90-90, describe los medios por que para lograr tres objetivos preliminares para el año 2020:

  1. Identificar el 90 por ciento de las personas que viven con el VIH a través de pruebas ampliadas.
  2. Colocar al 90 por ciento de las personas identificadas positivamente con terapia antirretroviral.
  1. Asegurar que el 90 por ciento de los que están en terapia puedan lograr cargas virales indetectables indicativas del éxito del tratamiento.

Se sabe que al alcanzar este nivel de supresión viral, las personas con VIH tienen menos probabilidades de transmitir el virus a otras personas. Al hacerlo a escala global, los funcionarios de ONUSIDA creen firmemente que la epidemia ya puede terminar antes de 2030.

Pero, ¿es realmente tan fácil como eso?

Incluso los partidarios más ardientes de la estrategia reconocen que tales objetivos nunca antes se habían logrado en la historia de la salud pública. Al mismo tiempo, sin embargo, la mayoría también estará de acuerdo en que sin la expansión agresiva de los programas nacionales de VIH existentes, la ventana de oportunidad para evitar esa crisis global podría perderse.

Fue esta última realidad la que finalmente condujo a la aprobación de la estrategia 90-90-90 en una Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre cómo acabar con el SIDA, celebrada en la ciudad de Nueva York en junio de 2016.

Dónde estamos hoy

Según un Informe de 2016 de ONUSIDA, si bien se han logrado avances impresionantes en los años previos al respaldo de 2016, el progreso no ha sido de ninguna manera uniforme.

Por el lado positivo, se estima que 17 millones de personas han recibido tratamiento para el VIH en 2015, casi el doble del número tratado en 2011.

En total, casi el 57 por ciento de las personas que viven con el VIH conocen su estado, una tendencia que estamos en camino de alcanzar el objetivo del 90 por ciento de pruebas para 2020.

En el lado negativo, menos de la mitad de las personas diagnosticadas con VIH (46 por ciento) están recibiendo tratamiento actualmente, mientras que solo el 38 por ciento puede lograr cargas virales indetectables ( debido principalmente a lagunas de tratamiento y cuidado inconsistente). Debido a la falta de fondos y la falta de compromiso de los donantes para impedir la expansión de los programas mundiales, la capacidad de mejorar estas cifras podría reducirse drásticamente.

Incluso en los EE. UU., Las cifras nacionales están muy por debajo de los parámetros establecidos por la ONU; los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades informan que, de los 1.2 millones de estadounidenses que viven con VIH, el 86% han sido diagnosticados, 36% están bajo tratamiento y solo el 30 por ciento está suprimido viralmente Those (Estas cifras fueron cuestionadas en 2016 por el Departamento de Salud e Higiene Mental de la ciudad de Nueva York, que afirmaron que de los 819.200 estadounidenses que viven con VIH, el 86% habían sido diagnosticados, el 68% recibiendo tratamiento y el 55% fueron suprimidos viralmente. )

Desde una perspectiva global, el ONUSIDA informó que se destacaron los puntos brillantes y las áreas de preocupación para alcanzar los objetivos 90-90-90:

En conjunto, Europa Central, Europa Occidental y América del Norte están obteniendo mejores resultados, con un 86% de la población VIH identificada positivamente, el 56 por ciento en tratamiento y el 47 por ciento logrando una carga viral indetectable.

  • En el África subsahariana, una región que representa el 67 por ciento de todas las infecciones mundiales, el progreso ha sido impresionante en muchos de los países más afectados, con Botswana, Ruanda, Malawi, Suazilandia, Kenia y Lesotho en camino a lograr los objetivos de vía rápida.
  • Del mismo modo, Asia, Tailandia y Camboya están muy por delante de sus objetivos para 2020, mientras que China ya ha informado una impresionante tasa de supresión viral de 91 por ciento entre su población tratada.
  • En términos de entrega de tratamiento, se informa que América Latina y el Caribe tiene la cobertura más alta en general (55%), con Brasil informando que más del 80% de su población con VIH ha sido identificada y más del 85% con supresión vírica.
  • Por el contrario, en otras partes de América Latina, así como en Europa del Este, África Occidental, África Oriental y África Central, las tasas más altas de pruebas de VIH no han resultado en tasas más altas de tratamiento o supresión viral. El acceso a la atención y las fallas en la cadena de suministro continúan obstaculizando el progreso dentro de estas regiones.
  • Lo peor es la Europa del Este, Rusia y Asia Central, donde el consumo de drogas intravenosas sigue impulsando las tasas de infección. La barrera para cuidar dentro de estas regiones (incluida la homofobia y la criminalización) ha llevado a un aumento dramático en la tasa de infección anual.
  • El costo de alcanzar los objetivos 90-90-90

Según funcionarios de ONUSIDA, para alcanzar los objetivos 90-90-90, el financiamiento internacional tendrá que aumentar a un estimado de $ 19.3 billones en 2017. Después de este pico proyectado, anual los costos disminuirán a alrededor de $ 18 mil millones en 2020, debido en gran parte a las reversiones proyectadas en las tasas de infección.

Si se alcanzan los objetivos del programa, los beneficios podrían ser enormes, como lo demuestra un estudio de 2016 del Centro de Investigación del SIDA de la Universidad de Harvard. Según el estudio, la implementación de la estrategia en Sudáfrica -el país con la carga de VIH más grande del mundo- podría evitar hasta 73,000 infecciones y 1,2 millones de muertes en cinco años, y 2 millones de infecciones y 2,5 millones de muertes en 10 años.

Si bien el costo de la implementación fue de tan solo $ 15,900 millones solo en Sudáfrica, se consideró que la relación costo-efectividad del plan (en términos de menos hospitalizaciones, muertes y huérfanos maternos) justifica el alto costo.

Si bien los objetivos de financiación como estos pueden parecer razonables, dados los beneficios a largo plazo para los sistemas nacionales de salud, la verdad es que las contribuciones globales han seguido disminuyendo año tras año. Solo desde 2014 hasta 2015, las donaciones internacionales disminuyeron en más de mil millones de dólares, de $ 8.62 mil millones a $ 7.53 mil millones.

Incluso EE. UU., Que sigue siendo el principal contribuyente a la iniciativa mundial contra el VIH, las contribuciones del gobierno de Obama se han mantenido estables desde 2011. La mayoría de los expertos sugieren que la tendencia continuará, y muchos en el Congreso piden el replanteamiento de fondos en lugar de un aumento en los gastos totales de SIDA.

Lamentablemente, para alcanzar los objetivos 90-90-90, la contribución de EE. UU. Debería aumentar en al menos $ 2 mil millones en el transcurso del ciclo de financiación actual.

Tal como está actualmente, los EE. UU. Acordaron igualar un dólar por cada dos aportados por otros países, pero solo hasta un límite máximo de $ 4.3 mil millones (o un tercio de la meta de $ 13 mil millones del Fondo Mundial). Esto en realidad se traduce en una reducción en el techo de los $ 5 mil millones previos, con solo un incremento marginal del 7 por ciento de la contribución anterior de $ 4 mil millones de los Estados Unidos.

Por el contrario, muchos países con problemas económicos mucho más profundos han intensificado sus compromisos, con la Comisión Europea, Canadá e Italia incrementando cada una su promesa en un 20%, mientras que Alemania ha aumentado la suya en un 33%. Incluso Kenia, cuyo PIB per cápita es 1/50 de la de los EE. UU., Ha comprometido $ 5 millones para programas de VIH fuera de sus fronteras nacionales.

Pero incluso más allá de la cuestión de dólares y centavos, el impacto de la estrategia 90-90-90 pondrá una carga adicional en muchos sistemas nacionales de salud que no tienen los medios para absorber los fondos ni la infraestructura ni los mecanismos de la cadena de suministro para brindar atención de manera efectiva . El desabastecimiento de medicamentos ya es una ocurrencia regular en muchas partes de África, mientras que el hecho de que no se retenga a los pacientes bajo cuidado está invirtiendo los avances logrados al colocar a las personas en terapia en primer lugar.

Sin los fondos adicionales para abordar estas y otras barreras estructurales, los funcionarios de ONUSIDA advierten que el costo de la falla podría ser alto, lo que resulta en un estimado de 17,6 millones de nuevas infecciones para 2020 y 10,8 millones de muertes.

¿Podemos tratar nuestra salida de la epidemia?

Si bien se han logrado avances notables en la lucha contra la epidemia mundial de VIH, los investigadores de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres sugieren que los objetivos 90-90-90 tienen pocas posibilidades de poner fin a la crisis en 2030. La estrategia, afirman, se basa sobre la evidencia de que el tratamiento ampliado puede revertir las tasas de infección mediante la reducción de la llamada carga viral de la comunidad, una estrategia conocida popularmente como Tratamiento como Prevención (o TasP).

Según la investigación, sigue habiendo brechas importantes en la estrategia. Desde un punto de vista histórico, la mayor disminución en las infecciones por VIH ocurrió entre 1997 y 2005, los años de los cuales estuvieron marcados por tres eventos principales:

La introducción de terapias combinadas altamente potentes, conocidas en ese momento como HAART (o terapia antirretroviral altamente activa) .

  1. El advenimiento de los antirretrovirales genéricos, que hicieron que los medicamentos fueran asequibles para los países en desarrollo.
  2. La introducción de medicamentos más efectivos contra el VIH, como el tenofovir, así como terapias simples de combinación con una sola píldora.
  3. Sin embargo, desde ese momento, solo ha habido disminuciones modestas en la tasa de infección global. De hecho, de los 195 países incluidos en el estudio, 102 experimentaron aumentos anuales entre 2005 y 2015. Entre ellos, Sudáfrica informó aumentos de más de 100.000 nuevas infecciones de 2014 a 2015, que se suman a las 1,8 millones de infecciones en África y los 2,6 millones informado globalmente cada año.

Mientras tanto, la prevalencia del VIH (es decir, la proporción de una población que vive la enfermedad) ha aumentado en un promedio de 0.8 por ciento año tras año desde 2000, a un estimado de 38.8 millones en 2015.

Y mientras las tasas de mortalidad han disminuido de 1.8 millones de muertes en 2005 a 1.2 en 2015, las enfermedades relacionadas con el VIH han aumentado dramáticamente en muchos países. La tuberculosis (TB) es un ejemplo de ello, que representa casi el 20 por ciento de las muertes entre las personas que viven con el VIH (predominantemente en los países en desarrollo). Sin embargo, a pesar del hecho de que las tasas de coinfección del VIH son elevadas en las personas con TB, con frecuencia el VIH se omite como la causa de la muerte (o incluso la causa contribuyente de la muerte) en las estadísticas nacionales.

Los investigadores también notaron que el aumento de las tasas de infección junto con una mayor esperanza de vida (como resultado de la expansión de la cobertura del tratamiento) requerirá que los gobiernos administren una población cada vez mayor de personas infectadas por el VIH. Y sin los medios para mantener la supresión viral dentro de esa población, y no solo durante unos años, sino durante toda la vida, es casi probable que las tasas de infección se recuperen, posiblemente de manera espectacular.

Si bien hay evidencia convincente de que TasP puede revertir las tasas de VIH en poblaciones de alta prevalencia, los investigadores argumentan que no podemos confiar solo en el tratamiento para poner fin a la epidemia. En cambio, aconsejan cambios drásticos en la forma en que los programas son financiados y entregados. Estos incluyen un aumento en la financiación interna, lo que permite el libre flujo de medicamentos genéricos del VIH aún más baratos, y la inversión en la mejora de los sistemas nacionales de prestación de servicios de salud.

Exigiría también intervenciones preventivas más eficaces, incluida una inversión en la estrategia de reducción del daño para usuarios de drogas inyectables, el uso estratégico de la profilaxis preexposición al VIH (PrEP) en poblaciones apropiadas y un refuerzo de los programas de preservativos en un momento en que el joven está en decadencia.

Sin estos cambios fundamentales, argumentan los investigadores, la estrategia 90-90-90 probablemente tendrá más impacto en las tasas de mortalidad y menos en lograr una reversión duradera de las infecciones por VIH.

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