A pesar de todos estos aspectos esperanzadores, 28,000 hombres sucumben al cáncer de próstata cada año. En la mayoría de los casos, la mortalidad se produce porque el cáncer finalmente se vuelve resistente a todos los tratamientos estándar enumerados anteriormente. Si esto ocurre, el siguiente paso lógico es considerar los tratamientos no aprobados, como los medicamentos que están aprobados por la FDA para otros tipos de cáncer, por ejemplo, cáncer de riñón o cáncer de pulmón. El problema es la selección entre tantas opciones. Si vas a tomar una foto en la oscuridad, ¿qué arma debes elegir? Agen Agentes no etiquetados: la historia de un paciente
La búsqueda de un agente off-label efectivo puede tener un gran beneficio si tiene suerte. Desde la perspectiva de la FDA, un medicamento aprobado puede usarse para un uso no aprobado cuando un proveedor de atención médica considera que es médicamente apropiado para su paciente, ya sea porque no hay un medicamento aprobado para tratar la afección dada o porque un paciente ha intentado todo aprobado tratamientos sin ver resultados.
Déjame relatar la historia de Bill. Primero fue diagnosticado a finales de 2010 con un PSA de 4.2 y un puntaje de Gleason de 3 + 4 y fue tratado con cirugía para extirpar la próstata. La primera señal de más problemas fue que su informe de patología mostraba cáncer fuera del borde de la próstata. Su puntuación de Gleason también se actualizó a 4 + 5 = 9, y su PSA nunca bajó a cero después de que se le extirpó la próstata.
En marzo de 2011, se sometió a radiación dirigida al área del cuerpo donde solía estar la próstata, pero el PSA solo permaneció bajo durante un breve período de tiempo. Luego comenzó con Lupron, pero su tumor se volvió resistente en un año. Durante los siguientes tres años, fue tratado con los medicamentos mencionados anteriormente, Provenge, Zytiga, Xtandi y Taxotere. Para el verano de 2014, su cáncer se extendió extensamente a través de su médula ósea. El tratamiento con Xofigo se inició en febrero de 2014. Desafortunadamente, desarrolló insuficiencia progresiva de médula ósea, un desarrollo común en hombres con cáncer de próstata no controlado. Su producción de glóbulos rojos estaba tan deteriorada que solo podía mantenerse vivo con transfusiones de sangre mensuales. Cuando el Xofigo fue detenido en agosto de 2014, el PSA había aumentado a más de 120. Las posibilidades de Bill de vivir otros seis meses eran menos de una en 10.
Hasta este punto, otro médico manejaba su caso. Justo antes de que cambiara la supervisión de su atención médica a mi oficina, su médico anterior comenzó con Bill un medicamento no indicado en la etiqueta llamado Mekinist. Mekinist es una píldora que está aprobada por la FDA para el melanoma metastásico. Debido a que el uso del cáncer de próstata (uso no indicado en la etiqueta) no está cubierto por el seguro, Bill compró la píldora a un costo de $ 10,000 por mes.
Sin embargo, su inversión valió la pena. En diciembre de 2014, el PSA bajó a 18.96, su médula ósea comenzó a funcionar nuevamente, y ya no necesitó más transfusiones de sangre.
La salud de Bill mejoró tanto que volvió a su trabajo a tiempo completo e incluso realizó viajes frecuentes con su familia a Europa y varios lugares en los EE. UU. Durante los siguientes dos años. Mekinist fue bien tolerado sin efectos secundarios notables. Desafortunadamente, su cáncer de próstata finalmente se volvió resistente a Mekinist y el cáncer comenzó a progresar. Nuestros intensos esfuerzos para encontrar otra bala mágica no aprobada no tuvieron éxito y él sucumbió a la enfermedad a principios de 2016.
Bill’s Mekinist fue una sorprendente elección afortunada. Después de mostrar una respuesta al cáncer tan buena, incluso pudo convencer a su compañía de seguros de que cubriera el costo. El logro de una remisión del cáncer en una etapa tan avanzada de la enfermedad es verdaderamente notable, un testimonio de los productos innovadores que se están desarrollando en la industria farmacéutica. Dado que se están desarrollando muchos agentes nuevos, las probabilidades de que se repita la buena fortuna, como el caso de Bill, están mejorando.
Pruebas genéticas: un medio para la selección inteligente
El problema ahora es que existe una gran cantidad de agentes nuevos que están siendo aprobados en todos los tipos de cáncer. ¿Cómo sabes qué agente elegir? Hemos tratado de administrar Mekinist a algunos otros pacientes, pero sin ningún beneficio visible contra el cáncer. Esto no es sorprendente teniendo en cuenta que el cáncer de próstata no es una sola enfermedad. Hemos observado durante mucho tiempo una amplia variación en la forma en que los pacientes responden a los diferentes agentes. Sin embargo, hay otra área de progreso tecnológico rápido que puede ayudarnos a clasificar pacientes para terapias específicas. El advenimiento de las pruebas genéticas de las células tumorales finalmente puede poner fin a la era de los tratamientos de elección al azar.
La idea es seleccionar el tratamiento mediante la identificación del perfil genético de las células cancerosas por secuenciación de genes. El crecimiento celular incontrolado, cáncer, es el resultado de genes que se portan mal. Los genes específicos mutados que están relacionados con el crecimiento celular pueden bloquearse en la posición activada. Estas mutaciones se pueden identificar por secuenciación de genes. Se han identificado más de 50 genes que funcionan mal en el cáncer de próstata. El análisis genético del tejido tumoral muestra que en la célula cancerosa promedio se encuentran aproximadamente cuatro genes mutados. Sin embargo, la cantidad de genes defectuosos detectados puede oscilar entre uno y más de 10.
Por muy emocionante que parezca la promesa de este tipo de selección inteligente, todavía quedan algunos desafíos por superar. La secuenciación de genes puede identificar de forma consistente los genes que funcionan mal por su nombre, pero no siempre la función real del gen. Cuando conocemos la función, con frecuencia no contamos con un medicamento específico para contrarrestar el problema que genera el gen. Incluso cuando existe un medicamento activo para tratar un gen defectuoso específico en otro tipo de cáncer, no hay garantía de que su administración también sea efectiva en el cáncer de próstata. Por ejemplo, se cree que Mekinist es eficaz para contrarrestar la mala conducta de un gen llamado
GNAS
En pacientes con melanoma. Sin embargo, hasta el momento, no tenemos datos que demuestren que Mekinist sea efectivo para pacientes con cáncer de próstata conGNAS.Métodos de pruebas genéticasEn realidad, intentamos obtener células cancerosas para pruebas genéticas en Bill a través de una biopsia ósea dirigida por escáner. Desafortunadamente, la biopsia no tuvo éxito porque no se obtuvieron células tumorales viables. Nuestra experiencia con la biopsia para obtener células tumorales del hueso para pruebas genéticas en pacientes con cáncer de próstata solo ha tenido éxito en aproximadamente la mitad de los pacientes en los que hemos intentado realizar una biopsia. Hasta hace poco, la biopsia ósea era la única forma de acceder al material genético en las células tumorales. La biopsia de hueso, sin embargo, es engorrosa e incómoda y requiere una aguja de calibre grande. Afortunadamente, la tecnología continúa progresando a un ritmo cada vez más acelerado. El último avance es el descubrimiento de que el ADN tumoral liberado en la sangre de las células cancerosas moribundas se puede detectar y analizar con un análisis de sangre.
La prueba de ADN en sangre es mucho más fácil que hacer una biopsia de hueso. Además del factor de conveniencia, el ADN en la sangre es un
Compuesto
De ADN liberado de todos los tumores en todo el cuerpo. El material genético derivado de la biopsia de un solo tumor a menudo no contará toda la historia porque el cáncer es tan genéticamente inestable que diferentes sitios de cáncer del mismo paciente pueden ser genéticamente diferentes.El análisis de sangre para el ADN tumoral ahora está disponible comercialmente. La compañía que realiza el ensayo se llama Guardant Health. Ellos llaman a su análisis de sangre que las pruebas de genes del cáncer Guardant360. El ensayo prueba 70 de las mutaciones más comunes que se observan en el cáncer. Se han realizado estudios para evaluar si los genes anormales detectados en la sangre coinciden con los genes anormales detectados por una biopsia tumoral tradicional en el mismo paciente. El análisis de sangre parece funcionar extremadamente bien.Después de que se detecta un gen anormal
Volvamos a nuestro tema principal de utilizar información derivada genéticamente para seleccionar tratamientos de cáncer no marcados en hombres con cáncer de próstata que han agotado sus opciones de tratamiento aprobadas por la FDA. Cuando se detecta un gen anormal, hay básicamente cuatro posibles resultados:
Ninguna terapia conocida está asociada con este gen de cáncer anormal en particular.
Existe un tratamiento aprobado por la FDA para el cáncer de próstata disponible para este gen específico.
- Existe un tratamiento aprobado por la FDA que funciona para otro tipo de cáncer (pulmón, riñón, melanoma, etc.) que puede tener actividad anticancerígena en el cáncer de próstata. Con esta anormalidad genética específica.
- Hay nuevos agentes evaluados para esta anormalidad genética específica en ensayos clínicos, ya sea en cáncer de próstata u otro tipo de cáncer. Es más probable que los pacientes que tienen este tipo de mutación respondan a este agente en particular teniendo en cuenta el modo de acción conocido del agente.
- Haciendo referencia a lo anterior en términos prácticos, los primeros dos resultados no serán de mucha ayuda para los pacientes. Específicamente, con respecto al segundo resultado, la mayoría de los pacientes que se someten a pruebas genéticas para el cáncer de próstata ya han agotado las opciones de tratamiento aprobadas por la FDA relacionadas con el cáncer de próstata. El tercer y el cuarto resultado son los que pueden apuntar a un tipo de terapia que de otro modo se perdería en el contexto de la multitud de opciones fuera de etiqueta que se considerarán.
- Es desafortunado que el perfil genético de Bill nunca pueda ser obtenido a pesar de nuestros mejores esfuerzos. El impacto de Mekinist en su longevidad y calidad de vida fue realmente estupendo. En este punto, no sabemos si su excelente respuesta se produjo debido a que tiene un mal funcionamiento de GNAS, otro gen o una combinación específica de genes. Sin embargo, ahora con el fácil acceso a la información genética a través de pruebas de sangre con Guardant360, podremos aprender qué tratamientos pueden inducir una respuesta al cáncer en función del perfil genético específico de cada paciente.
