He resumido las recomendaciones a continuación y también he pedido comentarios del reumatólogo Scott J. Zashin, M.D. Para ayudar a los pacientes con artritis a comprender cómo las directrices pueden afectarlos.
Pautas de los CDC para la prescripción de opioides para el dolor crónico
En resumen, los CDC declararon que los pacientes con dolor deberían recibir un tratamiento que ofrezca los mayores beneficios en relación con los riesgos. Para los pacientes con dolor crónico a largo plazo, el CDC dijo: Aunque los opioides pueden reducir el dolor durante el uso a corto plazo, la revisión de evidencia clínica encontró pruebas insuficientes para determinar si el alivio del dolor se mantiene y si la función o calidad de vida mejora con opioides a largo plazo Aunque los beneficios para el alivio del dolor, la función y la calidad de vida con el uso de opiáceos a largo plazo para el dolor crónico son inciertos, los riesgos asociados con el uso de opiáceos a largo plazo son más claros y significativos . Ahora, vamos a cavar más profundo.
Los CDC agruparon 12 recomendaciones en tres áreas para su consideración:
Determinación de cuándo iniciar o continuar los opiáceos para el dolor crónico
1 — Se prefiere la terapia no farmacológica y la terapia farmacológica no opioide para el dolor crónico. Los médicos deben considerar la terapia con opioides solo si se anticipa que los beneficios esperados para el dolor y la función superan los riesgos para el paciente. Si se usan opioides, se deben combinar con terapia no farmacológica y terapia farmacológica no opioide, según corresponda.
2 — Antes de comenzar el tratamiento con opioides para el dolor crónico, los médicos deben establecer objetivos de tratamiento con todos los pacientes, incluidos objetivos realistas para el dolor y la función, y deben considerar cómo se suspenderá la terapia con opioides si los beneficios no superan los riesgos. La terapia opioide debe continuarse solo si hay una mejoría clínicamente significativa en el dolor y la función que supere los riesgos para la seguridad del paciente.
3 — Antes de comenzar y periódicamente durante la terapia con opioides, los médicos deben analizar con los pacientes los riesgos conocidos y los beneficios realistas de la terapia con opiáceos, así como las responsabilidades del paciente y el médico para administrar la terapia.
Opioid Selection, Dosage, Duration, Follow-up, and Discontinuation
4 — Al comenzar el tratamiento con opioides para el dolor crónico, los médicos deben prescribir opioides de liberación inmediata en lugar de opioides de liberación prolongada / acción prolongada (ER / LA).
5 — Cuando se inician los opiáceos, los médicos deben prescribir la dosis efectiva más baja. Los médicos deben tener precaución cuando prescriban opiáceos en cualquier dosis, deben reevaluar cuidadosamente la evidencia de los beneficios y riesgos individuales cuando consideren aumentar la dosis a ≥50 equivalentes de miligramo de morfina (MME) / día, y deben evitar aumentar la dosis a ≥90 MME / día o Justifique cuidadosamente la decisión de valorar la dosis a ≥90 MME / día.
6 — El uso de opiáceos a largo plazo a menudo comienza con el tratamiento del dolor agudo. Cuando los opiáceos se usan para el dolor agudo, los médicos deben prescribir la dosis efectiva más baja de los opiáceos de liberación inmediata y no deben recetar una cantidad mayor de la necesaria para la duración esperada del dolor lo suficientemente grave como para requerir opioides. Por lo general, tres días o menos serán suficientes, mientras que rara vez se necesitarán más de 7 días.
7 — Los médicos deben evaluar los beneficios y daños (daños, lesiones o eventos adversos) con los pacientes dentro de 1 a 4 semanas de iniciar el tratamiento con opiáceos para el dolor crónico o antes de aumentar la dosis. Los médicos deben evaluar los beneficios y los daños de la terapia continua con los pacientes cada 3 meses, si no con más frecuencia. Si los beneficios no superan los daños de la continuación de la terapia con opiáceos, los médicos deben centrarse en otras terapias y trabajar con los pacientes para disminuir los opiáceos a una dosis más baja o disminuir y descontinuar los opiáceos.
Evaluar el riesgo y abordar los daños del uso de opiáceos
8 — Antes de comenzar y periódicamente durante la continuación de la terapia con opiáceos, los médicos deben evaluar los factores de riesgo para los daños relacionados con los opiáceos. Dentro del plan de tratamiento, los médicos deben incluir estrategias para mitigar el riesgo, incluyendo considerar la naloxona cuando factores que aumentan el riesgo de sobredosis de opiáceos, como antecedentes de sobredosis, antecedentes de trastorno por uso de sustancias, dosis más altas de opioides (≥50 MME / día) o uso concurrente de benzodiazepinas, están presentes.
9: los médicos deben revisar el historial de prescripciones de sustancias controladas del paciente usando los datos del programa estatal de control de medicamentos con receta (PDMP) para determinar si el paciente está recibiendo dosis de opioides o combinaciones peligrosas que lo ponen en alto riesgo de sobredosis. Los médicos deben revisar los datos de PDMP al comenzar el tratamiento con opioides para el dolor crónico y periódicamente durante el tratamiento con opiáceos para el dolor crónico, desde cada receta hasta cada 3 meses.
10 — Al recetar opioides para el dolor crónico, los médicos deben usar la prueba de orina antes de comenzar el tratamiento con opioides y considerar la prueba de orina al menos una vez al año para evaluar los medicamentos recetados, así como otros medicamentos recetados controlados y drogas ilícitas.
11 — Los médicos deben evitar la prescripción simultánea de analgésicos opioides y benzodiazepinas siempre que sea posible.
12: los médicos deben ofrecer u organizar un tratamiento basado en evidencia (generalmente tratamiento asistido por medicación con buprenorfina o metadona en combinación con terapias conductuales) para pacientes con trastorno por consumo de opioides.
Qué significan las pautas para los pacientes con artritis
Pregunta:
Las pautas de los CDC para la prescripción de opiáceos parecen centrarse en cuándo iniciar la terapia con opioides en un paciente nuevo con síntomas de dolor. ¿Recomienda probar tratamientos no opiáceos antes de tomar opioides?
Dr. Zashin: Las directrices recomiendan que los tratamientos no opioides se prueben antes de recetar opioides para el dolor crónico. Los tratamientos no opiáceos para el dolor incluyen, entre otros, terapia cognitiva conductual, tratamiento de comorbilidades (como depresión y apnea del sueño) y tratamientos alternativos que ayudan con el dolor, incluyendo acetaminofén, AINE, antidepresivos tricíclicos, IRSN (como [ Cymbalta] duloxetina) y anticonvulsivos (como [Neurontin] gabapentina). Los opioides son apropiados para pacientes con artritis cuando se necesita control del dolor y la terapia estándar para el tipo particular de artritis o tratamientos alternativos para el control del dolor no son útiles o están contraindicados.
Pregunta: Las directrices hacen hincapié en sopesar los beneficios y riesgos para la terapia con opioides. ¿Esto sugiere que la evaluación individual del paciente para los beneficios frente a los riesgos es lo que es necesario?
Dr. Zashin: El inicio y el tratamiento continuo del dolor del paciente con opiáceos requieren una evaluación individual y una reevaluación de su necesidad de narcóticos y la cantidad de analgésicos recetados.
Las evaluaciones deben revisar los beneficios de la terapia con opioides, así como los posibles efectos secundarios de la terapia. Las pautas no restringen la cantidad de opioides que un médico puede prescribir, pero sí hace las siguientes recomendaciones en términos de tratamiento del dolor crónico que se aplicaría a los pacientes con artritis con dolor crónico. Para el dolor crónico: Use la dosis efectiva más baja.
Evaluar cuidadosamente si los beneficios superan los riesgos, especialmente si la dosis es igual o superior a 50 MME (equivalentes de morfina mg) por día (por ejemplo, 50 mg de hidrocodona [Norco] por día).
- Evite aumentar la dosis a 90 MME / día o más.
- Además, los pacientes deben comprender que los médicos necesitarán verlos nuevamente en la oficina dentro de un mes o antes si comienzan a usar opioides para el dolor crónico, y como mínimo cada 3 meses para todos los pacientes que toman opioides.
- Pregunta:
¿Qué más deben comprender los pacientes acerca de las nuevas pautas?
Dr. Zashin: Se pueden solicitar exámenes de orina para verificar otras sustancias controladas antes del tratamiento y en las visitas de seguimiento, ya que la combinación de narcóticos con otras sustancias controladas (p. Ej., Benzodiazepinas) puede aumentar el riesgo de complicaciones, incluyendo pero no limitado a problemas respiratorios que pueden ser potencialmente mortales.
Conclusión El CDC indicó que la guía brinda recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible que fue interpretada e informada por la opinión de un experto. Sin embargo, la evidencia científica clínica que informa las recomendaciones es de baja calidad. Para informar el desarrollo futuro de las directrices, se necesita más investigación para completar los vacíos de evidencia crítica.
Según el CDC, las revisiones de evidencia que forman la base de esta guía ilustran claramente que aún queda mucho por aprender sobre la efectividad, la seguridad y la eficiencia económica de la terapia con opiáceos a largo plazo. Taller reciente patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud sobre el papel de los analgésicos opiáceos en el tratamiento del dolor crónico, la evidencia es insuficiente para cada decisión clínica que un proveedor necesita hacer sobre el uso de opioides para el dolor crónico.
Como nuevo la evidencia está disponible, el CDC planea revisar las pautas para determinar cuándo las brechas de evidencia se han cerrado lo suficiente como para garantizar una actualización de la guía. Hasta que esta investigación se lleve a cabo, las guías de práctica clínica deberán basarse en la mejor evidencia disponible y la opinión de expertos .
Esta guía en particular tiene como objetivo mejorar la comunicación entre doctores y pacientes sobre los riesgos y beneficios de la terapia con opioides para chro. Aliviar el dolor, mejorar la seguridad y eficacia del tratamiento del dolor y reducir los riesgos asociados con la terapia de opioides a largo plazo, incluido el trastorno por consumo de opioides, la sobredosis y la muerte , según los CDC. El CDC también afirmó que está comprometido a evaluar la guía para identificar el impacto de las recomendaciones en los resultados clínicos (es decir, médicos) y del paciente, tanto intencionales como no deseados, y revisar las recomendaciones en futuras actualizaciones cuando sea necesario.
El resultado final: las pautas se presentaron para mejorar el uso seguro del tratamiento con opioides y para identificar casos de uso incorrecto. No es un esfuerzo general para eliminar la terapia con opioides en una población apropiada de pacientes.
Si toma opioides para el dolor crónico, comience una discusión con su médico sobre los beneficios y riesgos en su caso individual. Incluso si ha tenido esta discusión en el pasado, hágalo nuevamente y hágalo periódicamente. El dolor no es una entidad estática; empeora y puede mejorar. La comunicación sobre los opioides y sobre el dolor es responsabilidad tanto del médico como del paciente.
