El problema del tratamiento farmacológico antiplaquetario después de un stent

El problema del tratamiento farmacológico antiplaquetario después de un stent

En las últimas décadas, los stents se han vuelto muy comunes en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria. Durante este tiempo, se han logrado muchos avances en la tecnología de stent. Los problemas que se observaron en los primeros días de la implantación del stent, como el desplazamiento del stent dentro de una arteria coronaria y un alto índice de reestenosis del stent, se han reducido considerablemente con los nuevos stents (en particular, con la introducción de stents liberadores de fármacos, que inhiben el crecimiento tisular que es en gran parte responsable de la reestenosis).

Pero sigue existiendo un problema tenaz con los stents: el riesgo detrombosis del stent. La trombosis del stent es la formación repentina de un coágulo de sangre en el sitio de un stent, que típicamente causa la oclusión rápida y completa de la arteria coronaria. La trombosis del stent no es un problema muy común, pero cuando ocurre es una catástrofe, que a menudo conduce a la muerte rápida o al daño cardíaco significativo de un ataque al corazón.

El riesgo de trombosis del stent es más alto en las semanas y meses posteriores a la colocación del stent. Pero a lo largo de los años se ha vuelto aparente para los médicos que este riesgo nunca desaparece del todo, y que la trombosis del stent tardía (es decir, la trombosis que ocurre un año o más después de la inserción del stent) sigue siendo de baja incidencia, pero altamente catastrófica. Posibilidad.

El riesgo de trombosis del stent se puede reducir enormemente cuando a las personas que han recibido stents se les prescriben dos medicamentos antiplaquetarios para inhibir la coagulación de la sangre: aspirina y uno de los bloqueadores del receptor P2Y12.

Los bloqueadores P2Y12 que se usan para prevenir la trombosis del stent son clopidogrel (Plavix, el más utilizado), prasugrel (Effient) y ticagrelor (Brilinta).

Tomar uno de los medicamentos P2Y12 más aspirina se conoce como terapia antiplaquetaria doble o DAPT.

Duración del uso de DAPT

DAPT es muy eficaz para reducir el riesgo de trombosis de stent catastrófica.

Originalmente, se utilizó DAPT durante un mes después de la colocación del stent, cuando el riesgo de trombosis es más alto. Sin embargo, los médicos rápidamente reconocieron que el DAPT debería usarse por más tiempo, y durante varios años el estándar de la terapia fue prescribir 6 meses de DAPT.

Luego, a principios de la década de 2000, se reconoció el problema de la trombosis tardía del stent, y muchos médicos comenzaron a recetar DAPT rutinariamente durante un año completo o más.

A medida que pasó el tiempo, comenzaron a acumularse informes de trombosis del stent que ocurrieron muy tarde (incluso años) después de la colocación del stent. La mayoría de estos eventos ocurrieron poco después de que se suspendió el DAPT, incluso después del tratamiento a largo plazo. A muchos médicos les preocupaba que el DAPT se prescribiera durante un período de tiempo mucho más prolongado, quizás durante años, o quizás para siempre. Sin embargo, existían pocos datos reales para brindar a los médicos una guía objetiva sobre la duración óptima del DAPT después de un stent.

Estudios

El estudio DAPT fue diseñado para dar una respuesta final con respecto a la duración óptima del DAPT después de la colocación del stent. El estudio incluyó a casi 10,000 pacientes con stent que ya habían tomado DAPT durante 12 meses. Se aleatorizaron para detener el DAPT en ese momento o continuarlo durante otros 18 meses (durante un período total de 30 meses).

Los resultados, informados a fines de 2014, mostraron que 30 meses de DAPT se asociaron con un riesgo significativamente menor de trombosis tardía del stent, en comparación con 12 meses de tratamiento. El estudio también reveló que el riesgo de trombosis aumentó significativamente durante un período de aproximadamente 3 meses cada vez que se suspendía el DAPT, incluso después de años de uso.

El estudio DAPT mostró además que las personas tratadas durante los 30 meses completos tenían episodios de sangrado más graves que los pacientes tratados durante 12 meses.

Entonces: el estudio DAPT indicó que 30 meses de DAPT es mejor que 12 meses de tratamiento para prevenir la trombosis del stent.

También confirmó que hay un aumento significativo en el riesgo de trombosis al suspender la DAPT, incluso después del uso a largo plazo. Finalmente, mostró que hay una compensación con la terapia prolongada con DAPT, menos la trombosis del stent, pero más episodios de hemorragia potencialmente mortales. Otros ensayos aleatorizados que han estudiado la terapia DAPT a largo plazo después de la colocación de stents han mostrado resultados similares.

Desafíos

Tomar DAPT en sí mismo presenta un riesgo de episodios hemorrágicos mayores, y el estudio DAPT confirmó que cuanto más tiempo una persona toma DAPT, mayor es el riesgo de hemorragias graves. Para cualquier persona que toma DAPT, un episodio de trauma moderado (como un accidente automovilístico que no representa un riesgo mortal directo) puede volverse muy peligroso debido a la propensión al sangrado.

Además, debido a que el sangrado es tan difícil de controlar en DAPT, la mayoría de los cirujanos son extremadamente reacios a operar con cualquier persona que tome DAPT.

De hecho, este problema con respecto a la cirugía crea un problema importante para muchos pacientes que tienen stents. Por un lado, su cardiólogo puede estar diciéndoles que nunca dejen de tomar DAPT (debido al riesgo agudo de trombosis del stent); por otro lado, un cirujano puede estar diciéndoles que necesitan urgentemente una operación, y que el DAPT debe detenerse para permitir que la cirugía continúe.

La ciencia médica aún no ha ideado una solución a este dilema común. Para los científicos, este es un problema interesante para trabajar; para algunos cardiólogos, es un desafortunado problema provocado por la incapacidad del paciente de evitar lastimarse a sí mismo o de no evitar la necesidad de una cirugía; para los pacientes es un problema que puede alterar la vida, y un problema que puede ser especialmente frustrante si no se les ha informado adecuadamente sobre las implicaciones del DAPT antes de aceptar recibir un stent.

En la mayoría de los casos, si no se puede evitar la cirugía, se hacen todos los esfuerzos para continuar DAPT durante un año después de la colocación del stent, o al menos, durante 6 meses, antes de suspenderlo.

Recomendaciones actuales

La mayoría de los cardiólogos insisten en que los pacientes con stent toman DAPT durante al menos 12 meses, a menos que el paciente tenga un riesgo claramente aumentado de sangrado. Después de 12 meses, debe realizarse una nueva evaluación, y si es posible, DAPT debe continuar por otros 18 meses.

Una palabra de Verywell

DAPT es necesario después de tener un stent, pero puede presentar sus propios problemas difíciles. La comunidad médica todavía está clasificando la relación riesgo-beneficio para el DAPT a largo plazo, y es probable que pase un tiempo antes de que se alcance un consenso.

Mientras tanto, un cardiólogo recomienda la terapia de stent a una persona con enfermedad arterial coronaria, él o ella debería sentirse obligado a revisar con el paciente, en gran detalle, todas las implicaciones del hecho de que el DAPT a largo plazo es ahora un componente inherente de terapia de stent. Todas las otras alternativas de tratamiento a la terapia con stent también deben discutirse en profundidad, de modo que se pueda tomar una decisión verdaderamente informada.

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