En 2017, la Iniciativa Global para Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), un comité internacional de expertos médicos, actualizó sus recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Desde su lanzamiento anterior en 2012, el comité ha realizado cambios significativos en cómo se supone que los médicos abordan la enfermedad, simplificando las definiciones y cambiando la manera en que se evalúan los síntomas y se prescriben las terapias con medicamentos.
A medida que los científicos continúen obteniendo información sobre el efecto a largo plazo y la efectividad de los tratamientos para la EPOC, el enfoque se desplaza cada vez más hacia el paciente, adaptando los tratamientos a la persona y no a la etapa de la enfermedad.
Cambios en la definición
Entre los cambios clave en la actualización de 2017 está la definición de la EPOC en sí misma. En el pasado, la enfermedad se definía en gran parte por sus procesos, desde los mecanismos de la inflamación hasta la forma en que progresaba la enfermedad.
No más. En su lugar, el comité GOLD define la EPOC como una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire … Generalmente causada por una exposición significativa a partículas o gases nocivos. Ya no se describe la enfermedad en términos de exacerbaciones o vías de enfermedad o enfermedades comórbidas. En cambio, se divide en una simple causa y efecto: cómo la exposición a una sustancia nociva (como cigarrillos) puede causar una enfermedad respiratoria persistente.
Si bien este cambio puede parecer incidental, supera uno de los principales desafíos en el diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Reconoce que las personas sin evidencia clínica de obstrucción de las vías respiratorias pueden presentar síntomas de la enfermedad, a veces graves.
Por lo tanto, en lugar de comparar los resultados de laboratorio con los síntomas, ahora los médicos se centran en la causa, el efecto y la experiencia del paciente para dirigir el curso del tratamiento.
Cambios en nuestra comprensión del desarrollo de la enfermedad
Igualmente conflictivo ha sido nuestra comprensión del desarrollo de la enfermedad. Si bien en gran medida asociamos la EPOC con el tabaquismo (definido por el comité GOLD como autoinfligido), el hecho simple es que no todos los fumadores contraen EPOC y no todas las personas con EPOC son fumadores.
El informe GOLD actualizado reconoce que todavía no sabemos con exactitud dónde está el punto de inflexión en relación con quién padece EPOC y quién no. Además de la exposición a cigarrillos, el comité GOLD reconoce otros posibles factores relacionados con la enfermedad, que incluyen:
Pobre crecimiento pulmonar durante la gestación y la infancia
- Exposición a sustancias químicas nocivas en entornos ocupacionales
- Diferentes tipos de contaminación del aire
- Pobre estatus socioeconómico
- Pobremente ventilado viviendas
- Exposición a combustibles quemados (incluidos fuegos de leña y combustible para cocinar)
- Otros trastornos pulmonares (como bronquitis crónica o infecciones)
- Una respuesta inflamatoria anormal, quizás congénita o como resultado de una lesión pulmonar progresiva o previa
- Lo que esto simplemente nos dice es que, hasta que comprendamos mejor la verdadera patogénesis (enfermedad) de la EPOC, debemos analizar la enfermedad y las causas de la enfermedad desde una perspectiva mucho más amplia que los cigarrillos y los cigarrillos solos.
Cambios en las prácticas de tratamiento
En el pasado, los planes de tratamiento se determinaban mediante una prueba conocida como FEV1 posbroncodilatador. Según los resultados, la enfermedad de la persona se clasificaría como A (leve), B (moderada), C (grave) o D (muy grave). El tratamiento luego se prescribe en función de la calificación.
En su actualización de 2012, el comité GOLD revisó las pautas para que la clasificación ABCD se determinara mediante una revisión de los resultados de laboratorio, incluido el FEV1 y la historia individual de exacerbaciones de la EPOC.
El problema con ambas metodologías es que no reconocieron que los síntomas de la EPOC no siempre coinciden con la calificación.
Por un lado, una persona sin evidencia de obstrucción de las vías respiratorias puede tener síntomas graves de EPOC. Por otro lado, una persona con evidencia de obstrucción moderada puede tener pocos síntomas y manejarse bien.
Debido a esto, las nuevas directrices recomiendan que el tratamiento farmacéutico de la EPOC debe guiarse únicamente por los síntomas del individuo. Además, la determinación debe basarse en una autoevaluación del paciente.
Muchos doctores ya han comenzado a hacer esto usando una prueba de evaluación de la EPOC (CAT) en la cual se le pide al individuo que califique la gravedad de los síntomas o el deterioro en una escala de cero a cinco. La prueba no solo tiene como objetivo establecer la gravedad de los síntomas, sino qué tan malo o bueno una persona percibe que es su enfermedad. Estas ideas pueden ayudar al médico a predecir cómo se enfrentará una persona con el tratamiento, que puede incluir medicamentos, ejercicio, dieta y dejar de fumar.
Al cambiar el enfoque al paciente, las pautas GOLD actualizadas afirman la importancia de la experiencia clínica y el criterio para dirigir el tratamiento en lugar de la adhesión a un libro de jugadas único para todos.
