Evaluar el riesgo quirúrgico en personas con enfermedad hepática

Evaluar el riesgo quirúrgico en personas con enfermedad hepática

Si tiene una enfermedad hepática grave, como una enfermedad hepática alcohólica o hepatitis B o C y necesita cirugía no relacionada con el hígado, las cosas pueden complicarse. La decisión de continuar con la cirugía en este escenario no se toma a la ligera. Sus médicos deben considerar varios factores al determinar su riesgo operatorio y si experimentará complicaciones graves o la muerte debido a una cirugía.

Más específicamente, en aquellos cuya función hepática ya está comprometida por una enfermedad aguda o crónica, la cirugía puede inclinar la balanza a favor de la descompensación del hígado o el empeoramiento de la enfermedad hepática, la insuficiencia hepática y la muerte. Por lo tanto, la cirugía debe considerarse cuidadosamente si tiene una enfermedad hepática.

Los factores que se evalúan en candidatos quirúrgicos potenciales con enfermedad hepática incluyen los siguientes:

  • Agudeza, causa y gravedad de la enfermedad hepática
  • Tipo de cirugía
  • Urgencia de la cirugía
  • Tipo de anestesia
  • Gotas intraoperatorias en la presión arterial

Echemos un vistazo a los diversos factores que los hospitalistas, cirujanos, hepatólogos (especialistas del hígado) y otros miembros del equipo de atención médica consideran antes de determinar si una persona con enfermedad hepática es candidata para la cirugía.

Examen físico

Cómo se ve un candidato quirúrgico, o la presentación clínica de uno antes de la cirugía es una parte importante de la evaluación del riesgo quirúrgico en aquellos con enfermedad hepática.

Por lo general, un médico buscará los siguientes signos y síntomas que son indicativos de hepatitis aguda:

  • Náuseas
  • Ictericia
  • Vómitos
  • Sudores nocturnos
  • Prurito (picazón)
  • Pérdida de peso

En personas con cirrosis, muchos de los siguientes signos son secundarios a la hipertensión portal e indican un peor pronóstico y sugieren una cirrosis descompensada.

  • Aumento de la circunferencia abdominal (indicativo de ascitis)
  • Aumento de peso (indicativo de ascitis)
  • Cambios en la memoria (indicativo de encefalopatía hepática)
  • Sangrado gastrointestinal reciente (indicativo de hemorragia varicosa)
  • Cambios en el ciclo sueño-vigilia
  • Ictericia (color amarillento del ojos, piel y otras membranas mucosas)

Muchas personas con cirrosis experimentan cambios en los patrones de sueño. Estos cambios se han atribuido clásicamente a encefalopatía hepática y alteración del metabolismo de la melatonina hepática; sin embargo, aún tenemos que dilucidar la fisiopatología exacta de estas alteraciones del sueño.

Severidad de la enfermedad hepática

Las personas con hepatitis aguda o cirrosis descompensada, así como con insuficiencia hepática aguda, no deben someterse a cirugía. Esto tiene sentido porque no desea que el paciente tenga un funcionamiento hepático gravemente afectado en el momento de la cirugía. En general, la presencia de cirrosis influye negativamente en los resultados quirúrgicos. Los mejores candidatos para la cirugía incluyen personas con hepatitis crónica y sin función hepática descompensada.

Con respecto a la cirugía electiva, la cirrosis y la hepatitis aguda son razones definidas para evitar la cirugía. Si tiene una enfermedad hepática grave, debe evitar la cirugía cuando sea posible.

Se utilizan tres métodos diferentes de puntuación basados ​​en la evidencia para determinar si una persona con enfermedad hepática es un buen candidato para la cirugía: el puntaje Child-Pugh, el puntaje Modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) y la medición de gradiente de presión venosa hepática (HVPG).

Cabe destacar que el HVPG se usa solo en grandes centros médicos académicos y no está disponible en todas partes. Sin embargo, es notablemente bueno para predecir el pronóstico o los resultados clínicos.

Flujo sanguíneo hepático

Probablemente lo más grave que puede suceder durante la cirugía en aquellos con enfermedad hepática es la disminución del flujo de sangre oxigenada al hígado. Este flujo sanguíneo disminuido conduce a isquemia hepática y necrosis (muerte de las células hepáticas), que puede conducir a descompensación o insuficiencia hepática, así como a la liberación de mediadores inflamatorios que pueden desencadenar la falla de múltiples órganos.

Por lo general, las arterias proporcionan sangre oxigenada a los órganos.

Sin embargo, en el hígado, el suministro de sangre oxigenada proviene tanto de la arteria hepática como de la vena porta. De hecho, la vena porta suministra la mayor parte de la sangre oxigenada en la mayoría de las personas.

Durante la cirugía, la presión arterial y el gasto cardíaco disminuyen. Estas gotas reducen el flujo de sangre oxigenada al hígado. Por lo general, la arteria hepática se dilata o se expande para compensar la disminución del flujo de sangre oxigenada al hígado a través de la vena porta. Sin embargo, en personas con cirrosis, los cambios crónicos en la arquitectura del hígado, como la fibrosis y la nodularidad, afectan la capacidad de la arteria hepática para dilatarse y aumentar el flujo de sangre oxigenada al hígado. Además, los anestésicos también interfieren con la dilatación compensatoria de la arteria hepática, lo que agrava el problema.

En otras palabras, las personas con cirrosis tienen problemas para compensar las caídas en el flujo sanguíneo al hígado, que es causada por la cirugía y la anestesia, así como por la alteración de la arquitectura del hígado. Sin un flujo adecuado de sangre oxigenada al hígado durante la cirugía, una persona puede experimentar daño hepático severo y falla.

Tipo de cirugía

Antes de operar a una persona con enfermedad hepática, es importante considerar si el tipo específico de cirugía realizada colocará a la persona incluso en un mayor riesgo de complicaciones.

Durante la cirugía abdominal (piense en laparotomía), cualquier contacto directo con los vasos sanguíneos del hígado puede causar más traumas y daño hepático. Además, hurgar alrededor de estos vasos sanguíneos puede reducir aún más el flujo de sangre al hígado durante la cirugía.

Las personas con enfermedad hepática grave, como la cirrosis, que necesitan cirugía de emergencia a causa de una lesión circulatoria, como sepsis o trauma, corren un alto riesgo de morir después del procedimiento. Surgery La cirugía cardiovascular

Interfiere aún más con el flujo sanguíneo al hígado y agrava el problema. Además, los presores (medicamentos que se administran para aumentar la presión sanguínea durante el período perioperatorio) y el bypass cardiopulmonar pueden empeorar la lesión hepática. Como se mencionó anteriormente, los anestésicos también pueden reducir la presión sanguínea y el flujo sanguíneo al hígado y además contribuyen al daño hepático. Además, en personas con enfermedad hepática, los anestésicos pueden permanecer por más tiempo y no metabolizarse con tanta facilidad, lo que resulta en una mayor duración de la acción.

Conclusión

En primer lugar, si sus enzimas hepáticas están simplemente elevadas pero su enfermedad hepática está controlada de otra manera, puede ser un buen candidato para la cirugía. En segundo lugar, si tiene hepatitis crónica con una función hepática relativamente buena, puede ser un buen candidato para la cirugía. En tercer lugar, si tiene hepatitis alcohólica y ha dejado de beber durante un tiempo y no tiene un brote de la enfermedad, puede ser un buen candidato para la cirugía.

Tenga en cuenta que el hecho de que tenga cirrosis no significa que no pueda someterse a una cirugía. Sin embargo, la presencia de cirrosis definitivamente afecta los resultados y, por lo tanto, no se debe descompensar en el momento de la cirugía (piense en ictericia, ascitis, gastrointestinal o variceal, sangrado, etc.).

Si tiene hepatitis aguda o cirrosis descompensada, es probable que la cirugía sea una mala idea. Lo mejor es pensar en el hígado en personas con enfermedades hepáticas graves, como hepatitis o cirrosis, como un gigante dormido. Esencialmente, los cirujanos están operando alrededor de un gigante dormido, y los brotes o inhibición de la función hepática secundaria a la cirrosis descompensada hacen que este gigante dormido sea muy inquieto.

Las consecuencias de la cirugía en personas con enfermedad hepática pueden ser bastante graves. Algunas personas experimentan insuficiencia hepática y mueren después de dicha cirugía. Por lo tanto, la recomendación de realizar cirugía en personas con enfermedad hepática es cuidadosamente considerada por su equipo de atención médica. Además, como paciente, también debe proporcionar un consentimiento informado o aceptar el procedimiento.

Se le debe pedir que brinde su consentimiento informado solo después de que su médico y su equipo de atención médica hayan descrito completamente los riesgos, beneficios y consecuencias del procedimiento. Recuerde que someterse a una cirugía también es una decisión que toma.

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