Imagine por un minuto que ha recibido una denegación por correo para un reclamo de seguro y establece que los servicios no están cubiertos o este procedimiento requiere autorización previa. Piensas por un momento … Por qué nadie lo supo antes de tiempo.
Por supuesto, alguien hubiera sabido si su oficina tenía un sistema establecido para asegurarse de que no recibió ese tipo de denegaciones. La mayoría de las denegaciones de seguros se deben a la falta de verificación de la información de los beneficios del seguro antes de que se brinden los servicios. Las denegaciones más comunes son:
1. Requiere autorización previa
Algunos procedimientos o servicios médicos pueden requerir que el proveedor obtenga autorización antes de que se realicen los servicios. Los reclamos rechazados debido a procedimientos o servicios de pacientes no autorizados pueden representar una gran pérdida de ingresos que no debe tomarse a la ligera. Aunque la mayoría de los consultorios médicos se están acercando al 100% de verificación para los servicios de los pacientes, todavía no hay garantía de que cada cuenta pasará por el departamento de reclamaciones de la compañía de seguros pagada.
Solo requiere un pequeño esfuerzo adicional por parte de la oficina médica para garantizar que se hayan tomado las medidas necesarias para evitar la pérdida de ingresos sin la autorización previa.
2. La cobertura finaliza o el miembro no es elegible en esta fecha de servicio
Es importante que los proveedores verifiquen la elegibilidad del seguro de su paciente cada vez que se presten los servicios. La información del seguro puede cambiar en cualquier momento, incluso para pacientes regulares. La verificación de los beneficios del seguro antes de que se presten los servicios puede informarle al consultorio médico si la cobertura del seguro del paciente está activa o ha finalizado. Esto le permitirá obtener información de seguro más actualizada o identificar al paciente como un pago por cuenta propia.
3. Los servicios prestados no están cubiertos
Las compañías de seguros y las pólizas individuales varían según los servicios médicos que cubren. Es un excelente servicio al cliente conocer a su paciente antes de realizar un procedimiento o servicio para que ellos mismos sean responsables de él. De esta forma, su paciente puede tomar esa decisión antes de tiempo, en lugar de estar inconscientemente atrapado en una gran factura.
Las exclusiones o los servicios no cubiertos se refieren a ciertos servicios de consultorio médico que están excluidos de la cobertura del seguro de salud del paciente. Los pacientes deberán pagar el 100% por estos servicios. Esta es otra razón por la cual es importante contactar al seguro del paciente antes de prestar los servicios. Es un mal servicio al cliente facturar a un paciente por cargos no cubiertos sin informarles que pueden ser responsables de los cargos antes de su procedimiento.
4. Se ha alcanzado el beneficio máximo por este servicio
Esta denegación generalmente se reserva para consultas recurrentes en el consultorio o en el hospital, como terapia física, servicios de salud conductual o servicios de quiropráctica, por nombrar solo algunos. La mayoría de los seguros tienen un límite de cuántas visitas permiten en un período determinado. Si identifica que se han cumplido los beneficios máximos del paciente, puede ofrecer diferentes opciones de pago.
Solicitar dinero de un paciente enfermo para algunas personas parece insensible, sin embargo, debe entenderse que la atención médica cuesta dinero. Aunque puede ser un tema delicado, el pago inicial de sus pacientes es un aspecto necesario que debe abordarse.
6 pasos para obtener la autorización
- Tan pronto como el paciente haya sido programado para un procedimiento, el proceso de verificación del seguro debe comenzar.
- Si la compañía de seguros requiere autorización para el procedimiento, comuníquese con el consultorio médico inmediatamente para averiguar si se ha obtenido la autorización.
- Si la oficina del médico obtuvo la autorización, obtenga el número de autorización de ellos. Si no lo tienen, comuníquese con el departamento correspondiente de la compañía de seguros para obtener el número de autorización. También es una buena idea asegurarse de que la información que tienen coincida con sus registros.
- Si el consultorio del médico no ha obtenido la autorización, infórmele cortésmente que deben obtenerla antes de que su paciente pueda someterse a su procedimiento. Por lo general, los médicos son muy compatibles con esta solicitud. Quieren que sus pacientes reciban la mejor atención y no hagan nada que los ponga en peligro de que se les realice un procedimiento.
- Siempre haga un seguimiento con la compañía de seguros. Si es posible solicite un fax de la autorización aprobada para sus registros. Puede necesitarlo más tarde.
- Si un procedimiento cambia o se agrega algo en el último minuto, comuníquese con la compañía de seguros lo antes posible para agregar los cambios a la autorización. Algunas compañías de seguros permiten un mínimo de 24 horas de aviso para la aprobación de los cambios.
