Inicialmente, en noviembre y diciembre, el enfoque legislativo parecía ser la derogación de la ACA lo más rápido posible en la sesión de 2017, utilizando un proyecto de conciliación que no estaría sujeto a obstrucciones y podría aprobarse con solo 51 votos en el Senado (conciliación los proyectos de ley son limitados, sin embargo, en el sentido de que solo pueden abordar el gasto gubernamental, por lo que un proyecto de conciliación para derogar el ACA en realidad solo podría derogar los aspectos relacionados con el gasto de la ley).
Se esperaba que la legislación se pareciera a HR3762 de 2015, que fue vetada a principios de 2016 por el presidente Obama, pero hubiera derogado la mayoría de las disposiciones relacionadas con el gasto de la ACA con una demora de implementación de dos años (en otras palabras, la legislación tendría se promulgó a principios de 2016, pero la mayoría de las derogaciones habrían entrado en vigencia a partir de 2018). La idea es que el retraso de implementación de dos años le daría al Congreso tiempo para implementar un reemplazo con una transición fluida.
Tan pronto como comenzó la sesión legislativa de 2017, el Senador Mike Enzi (R, Wyoming) presentó una resolución presupuestaria que ordena a cuatro comités del Congreso que comiencen a redactar un proyecto de ley de reconciliación para derogar partes relacionadas con el gasto de la ACA. La resolución no vinculante, S.Con.Res.3, pasó ambas cámaras del Congreso antes de la toma de posesión de Trump, y los comités comenzaron a trabajar en el proyecto de ley.
La AHCA aprobó la Cámara el 4 de mayo de 2017
El 20 de marzo, la Cámara presentó la Ley de Atención de Salud Americana (AHCA), que fue la legislación creada como resultado de la resolución presupuestaria de enero (el borrador de la legislación estuvo disponible en marzo) 6, pero no fue presentado formalmente hasta el 20 de marzo). AHCA es un proyecto de ley de reconciliación, por lo que no puede abordar muchos aspectos de la ACA. Pero es bastante diferente de H.R.3762 en muchos sentidos. La AHCA se marcó en las audiencias del comité la misma semana en que se presentó, y se agregaron numerosas enmiendas durante las seis semanas siguientes, antes de que la medida se aprobara en la Cámara el 4 de mayo, con un voto de 217 a 213.
La Oficina de Presupuesto del Congreso proyectó que la AHCA reduciría los déficits federales en $ 337 mil millones, pero daría como resultado que la población no asegurada crezca en 24 millones durante la próxima década. La CBO emitió un nuevo análisis de la legislación después de que se enmendó el 20 de marzo, estimando que la legislación alterada solo reduciría los déficits federales en $ 150 mil millones, pero aún resultaría en que la población no asegurada crezca en 24 millones de personas. Se agregaron varias enmiendas adicionales en abril y mayo, pero la Cámara votó sobre la medida antes de que la CBO tuviera tiempo de completar su análisis del impacto de esas enmiendas.
La AHCA estaba programada inicialmente para una votación el 24 de marzo, pero fue retirada después de varias horas de debate ese día, cuando era evidente que no había suficiente apoyo para aprobarla. Las enmiendas que se introdujeron en las semanas siguientes fueron un esfuerzo para apuntalar el apoyo a la legislación, y finalmente dieron como resultado su aprobación por un margen muy estrecho, el 4 de mayo. AH La AHCA fue enviada al Senado después de que pasara la Cámara , pero el Senado ha dicho que es probable que escriban su propia factura, incorporando la mayor cantidad de AHCA posible. Las dos cámaras tendrían entonces que conciliar cualquier diferencia en sus proyectos de ley antes de enviar una última pieza de legislación al presidente para su firma.
Esto es lo que hay en la AHCA, a partir del momento en que aprobó la Cámara:
Rechaza los créditos impositivos de la ACA después de 2019 y los reemplaza con créditos impositivos que se ajustan por edad y que se extienden a personas con mayores ingresos. Los créditos fiscales de la ACA son más grandes para las personas con ingresos más bajos, y son más grandes en las áreas donde el seguro de salud es más costoso. Los créditos fiscales de la AHCA serían los mismos para una persona que gana $ 20,000 o $ 70,000, y solo variarían según la edad. El impacto general sería primas promedio más pequeñas. Y las personas de ingresos más bajos y más pobres obtendrían menos de lo que reciben bajo la ACA, mientras que las personas más jóvenes y aquellas con mayores ingresos obtendrían más.
La expansión de Medicaid se mantendría hasta 2019, pero se congelaría después de eso. Los nuevos afiliados no podrían inscribirse, y las personas que perdieron la elegibilidad no podrían volver a inscribirse más adelante. Los estados que no ampliaron Medicaid antes del 1 de marzo de 2017 no habrían sido elegibles para expandir Medicaid con el financiamiento federal mejorado que reciben los estados de expansión actuales (esencialmente, los 19 estados que no han expandido Medicaid ya no tendrían ningún incentivo financiero para hacerlo si la AHCA se promulga tal como está). Medicaid también pasaría de la equiparación federal abierta actual a una asignación per cápita o subsidios en bloque del gobierno federal.
- La sanción de mandato individual se eliminaría retroactivamente al inicio de 2016. En cambio, la AHCA cuenta con una disposición de cobertura continua: después del período de inscripción abierta de 2018 (propuesto para el 1 de noviembre de 2017 hasta el 15 de diciembre de 2017). Cualquiera que se inscriba en un plan de mercado individual después de una brecha en la cobertura de al menos 63 días habría tenido que pagar primas 30 por ciento más altas que las tarifas estándar, durante 12 meses. Alternativamente, como parte de la Enmienda MacArthur que se agregó a la AHCA, los estados podrían buscar exenciones que les permitan a las aseguradoras aumentar las primas
- Basadas en su historial médico as (en comparación con un 30% sin consideración del estado de salud) para individuos solicitantes del mercado que tenían una brecha en la cobertura. Al igual que con el aumento de la tasa del 30 por ciento, las primas más altas basadas en el historial médico se mantendrían durante un año.
- La mayoría de las protecciones al consumidor de la ACA cambiarían, ya que la AHCA es una ley de reconciliación que solo aborda medidas relacionadas con el gasto (los legisladores republicanos han dicho que otras disposiciones se abordarán en fases posteriores de su plan de reforma de la atención médica, pero no conciliación los proyectos de ley necesitarían 60 votos en el Senado para ser a prueba de obstrucciones). Sin embargo, la Enmienda MacArthur también permite a los estados la flexibilidad de solicitar exenciones para cambiar el alcance de lo que se considera un beneficio de salud esencial, y para aumentar las reglas de proporción de edad más allá de la relación 5: 1 solicitada en la AHCA (la ACA solo permite Proporción de primas de 3: 1 para afiliados mayores versus menores). La cobertura técnicamente estaría garantizada, independientemente de las condiciones médicas, pero como se señaló anteriormente, las personas en algunos estados que compran un plan en el mercado individual después de tener un vacío en la cobertura podrían ver primas considerablemente más altas como resultado de su preexistencia condiciones Sin embargo, los períodos de espera y las exclusiones por condiciones preexistentes estarían prohibidos. Los máximos de beneficios anuales y de por vida continuarían estando prohibidos para los beneficios de salud esenciales, y los máximos de desembolso aún tendrían que ser limitados para los beneficios de salud esenciales. Pero como se señaló anteriormente, los estados tendrían la opción de reducir el alcance de los beneficios de salud esenciales, lo que debilitaría las protecciones que se aplican a los límites de gastos de su propio bolsillo y los máximos de beneficios anuales y de por vida. Mayo de 2017: el Senado considerará AHCA
- La AHCA aprobó la Cámara el 4 de mayo y se dirigió al Senado. Pero desde el principio, la legislación no contó con un amplio apoyo de las partes interesadas o incluso del cuadro completo de legisladores del Partido Republicano. La Asociación Médica Estadounidense, AARP y la Asociación Americana de Hospitales, junto con muchas otras organizaciones, se han pronunciado en contra de la AHCA. Los demócratas en el Congreso se opusieron universalmente a la AHCA, pero incluso los republicanos se dividieron. Algunos republicanos conservadores del Senado creen que la AHCA no va lo suficientemente lejos en la derogación rápida de las partes de la ACA que consideran onerosas (créditos impositivos reembolsables y expansión de Medicaid, por ejemplo).
- Y en el otro extremo del espectro, algunos senadores republicanos moderados han expresado reservas o manifiesta falta de voluntad para derogar la expansión de Medicaid de la ACA y para implementar una legislación que encarezca la cobertura para los estadounidenses mayores y de menores ingresos.
Ahora que la medida es con el Senado, enfrenta más desafíos que en la Cámara. Incluso usando la reconciliación (que solo requiere 51 votos para aprobar, en lugar de 60), el Senado solo puede permitirse perder dos republicanos si el proyecto de ley se aprueba. Tan pronto como la AHCA pasó la Cámara, el Senado indicó que probablemente escribirían su propia medida, tomando la guía de la AHCA, en lugar de simplemente enmendar la AHCA. Así que todavía podría haber un proceso legislativo significativo con este proyecto de ley, y su futuro está lejos de ser cierto en el Senado.
Otra legislación de reforma de la atención médica
Si bien la atención se ha centrado en la AHCA desde principios de marzo, se han introducido varias otras medidas en la sesión de 2017, todas destinadas a reemplazar o cambiar la ACA o varias partes de la misma (puede usar esta herramienta de Kaiser Family Foundation para comparar algunos de ellos lado a lado)
Echemos un vistazo a algunas de las facturas que ya se habían introducido en 2017 antes de la AHCA, y qué impacto tendrían. Si el Senado no aprueba la AHCA -o cualquier otra medida con la que la Cámara esté de acuerdo- uno de estos proyectos de ley podría ser reconsiderado en 2018, ya que es poco probable que los legisladores republicanos abandonen sus esfuerzos para derogar el ACA, incluso si su intento de 2017 no tiene éxito
Facturas del Senado
La Ley de Libertad del Paciente
La Ley de Libertad del Paciente fue presentada el 23 de enero de 2017 por los Senadores Bill Cassidy (R, Louisiana) y Susan Collins (R, Maine).
El proyecto de ley es más un compromiso que otras propuestas republicanas que se han lanzado en los últimos años, ya que le da a los estados la opción de mantener el ACA tal como está, o cambiar a un nuevo sistema con más flexibilidad estatal. Pero un proyecto de ley de compromiso podría no obtener apoyo suficiente de ambos lados del pasillo, y la legislación de reemplazo tendrá que obtener al menos 60 votos en el Senado para superar una obstrucción.
La Ley de Libertad del Paciente esencialmente transferiría gran parte del proceso de toma de decisiones a los estados y les daría tres opciones (con la capacidad de cambiar anualmente de una opción a otra):
Mantenga la ACA tal como está.
La mayoría de las disposiciones de la ACA serían derogadas, pero el 95% del dinero que se hubiera gastado para pagar los subsidios de primas, los subsidios de costos compartidos y la expansión de Medicaid en el estado se usarían para financiar Cuentas de ahorros de salud Roth (Roth HSAs ) para residentes del estado elegibles. Los residentes sin seguro se inscribirían automáticamente en planes de salud básicos con deducible alto (la inscripción automática reemplazaría el mandato individual).
La mayoría de las disposiciones de la ACA serían derogadas, y el estado tendría el control del diseño y mantenimiento de un nuevo sistema (sin los requisitos descritos en la Opción 2). Pero el estado no recibiría ningún financiamiento federal.
- Independientemente de la opción que elija un estado, la Ley de libertad del paciente continuaría con algunas de las protecciones al consumidor de la ACA: se prohibirían los límites de beneficios de por vida y anuales, al igual que las exclusiones de afecciones preexistentes. La cobertura continuará siendo garantizada-emisión, y los adultos jóvenes continuarán pudiendo permanecer en el plan de salud de los padres hasta los 26 años. La Ley de libertad del paciente no requeriría que los planes de salud cubran todos los beneficios de salud esenciales de la ACA, pero lo haría requieren cobertura para tratamiento de salud mental y abuso de sustancias.
- Cassidy y Collins esperan que la mayoría de los estados elijan la Opción 2. Permite una mayor flexibilidad estatal en términos de supervisión del plan y requisitos de cobertura, pero también proporciona fondos federales significativos que se depositarían en las Roth HSA de los residentes.
- La Ley de libertad del paciente pondría fin al uso de HSA tradicionales y las reemplazaría con Roth HSA. Actualmente, las contribuciones de la HSA son deducibles de impuestos, pero están limitadas (en 2017) a no más de $ 3,400 para una sola persona, o $ 6,750 para una familia.
Las contribuciones a Roth HSA no serían deducibles de impuestos, pero las personas podrían contribuir hasta $ 5,000 por persona (para que una familia de cuatro pueda contribuir $ 20,000 en un año, lo que excede los $ 6,750 que pueden aportar hoy a una HSA tradicional).
Las contribuciones crecerían libres de impuestos con el tiempo, y podrían retirarse libres de impuestos para pagar los gastos médicos (estos aspectos de Roth HSA serían los mismos que los HSA tradicionales).
La Ley de libertad del paciente no dice exactamente cuánto contribuiría el gobierno a Roth HSA de cada persona. Anticipan que sería una cantidad sustancial, pero la elegibilidad para las contribuciones del gobierno se extendería incluso a personas con ingresos relativamente altos, extendiendo los fondos a una población mayor que la ACA.
El dinero en las HSA de Roth (incluidas las contribuciones del gobierno y las contribuciones individuales) podría utilizarse para pagar las primas del seguro de salud y los gastos de su bolsillo.
La Ley de Reemplazo de Obamacare
El Senador Rand Paul (R, Kentucky) presentó la Ley de Reemplazo de Obamacare (S.222) el día después de que Cassidy y Collins presentaran su proyecto de ley.
El senador Paul ha expresado abiertamente su convicción de que sería irresponsable que el Congreso aprobara leyes para derogar el ACA sin una legislación concurrente que lo reemplazara (él fue el único republicano en el Senado que votó no en S.Con.Res.3; a pesar de su creyendo que la ACA debería ser derogada, no quiere proceder con una ley de derogación que no incluya legislación de reemplazo).
Paul también estaba en desacuerdo con sus colegas republicanos en los días previos a la publicación de AHCA, denunciando el hecho de que el proyecto de ley se estaba redactando en secreto (los proyectos de ley no suelen ser públicos hasta que se presenten en el comité, pero Paul quería para ver la legislación que los republicanos de la Cámara estaban redactando).
En continua oposición a la AHCA, Paul lo ha llamado Obamacare-Lite y ha reiterado su deseo de una derogación total de la ACA.
Así es como funcionaría la Ley de Reemplazo de Obamacare de Paul:
Muchos de los mandatos de la ACA serían derogados, incluidos los mandatos individuales y patronales, la disposición de emisión garantizada y calificación de la comunidad, y el requisito de beneficios de salud esenciales. Como resultado, las personas no tendrían que comprar un seguro, los empleadores no tendrían que proporcionar un seguro, las compañías de seguro médico podrían negar las solicitudes o aumentar las primas según el historial médico de los solicitantes, y los planes que carecen de cobertura para varios beneficios de salud esenciales estar disponible para la compra (esos planes serían menos costosos, pero también dejarían a los consumidores sin cobertura si terminaran necesitando un tratamiento que no estaba cubierto por el plan).
Habría un período inicial de inscripción abierta de dos años durante el cual las personas con condiciones preexistentes podrían comprar cobertura en el mercado individual. Después de eso, la cobertura solo sería un problema garantizado (sin suscripción médica) para las personas que mantienen una cobertura continua. Para las personas que obtienen un seguro de un empleador, se aplicarían las reglas HIPAA, lo que significa que los planes podrían imponer períodos de espera por afecciones preexistentes para los nuevos afiliados que no mantuvieron la cobertura continua antes de inscribirse en el plan del empleador.
Las personas que compran su propio seguro de salud podrían deducir el costo de la prima de sus impuestos de ingresos y nómina (actualmente, las reglas son más restrictivas para quienes adquieren un seguro de salud individual, mientras que las que tienen planes de salud patrocinados por el empleador pueden fondos de impuestos para pagar sus primas).
- Habría un crédito fiscal no reembolsable de hasta $ 5,000 para incentivar las contribuciones a las Cuentas de Ahorros de Salud (HSA). No reembolsable significa que el crédito solo estará disponible para compensar la cantidad de impuestos que la persona debe, y no podría ser más grande que los impuestos que una persona debe por el año. Esto está en contraste con los subsidios de la prima de la ACA, que son un crédito fiscal reembolsable; Si el crédito fiscal de ACA es más de lo que debe en impuestos, el IRS le dará la diferencia.
- Ya no existiría un límite superior sobre cuánto podría contribuir a una HSA. Las personas que no están cubiertas por los planes de salud de deducible alto pueden realizar contribuciones de HSA, y los fondos de la HSA podrían usarse para pagar las primas del seguro de salud.
- Las aseguradoras de salud podrían vender planes a través de líneas estatales. El proyecto de ley señala que las leyes estatales que rigen los productos de seguro de salud serían reemplazadas, de modo que no se les permitiría a los estados bloquear la venta de cobertura dentro del estado de planes de terceros fuera del estado.
- La Ley de Derogación de ObamaCare
- El 12 de enero,
El Senador Ted Cruz (R, Texas) presentó S.106, la Ley de Derogación de ObamaCare. Es un proyecto de una página que simplemente exige que la Ley de Cuidado de Salud Asequible sea derogada por completo a partir del 1 de enero de 2018, con todo volviendo a la forma en que habría sido si la ACA nunca se hubiera promulgado.
Este proyecto de ley nunca alcanzará el nivel de apoyo bipartidista necesario para aprobar, pero es una oportunidad para que el Senador Cruz deje constancia de haber presentado una medida para derogar por completo la ley, apelando así a sus electores que quieren que se revoque la ACA.House BillsVarios proyectos de ley adicionales se presentaron en la Cámara de Representantes en enero, cada uno destinado a derogar o cambiar aspectos específicos de la ACA o cómo se implementa:
HR708
, la Ley de Flexibilidad de Calificación de Edad del Estado de 2017, por el Rep. Larry Bucshon (R, Indiana, 8vo Distrito). Este proyecto de ley entraría en vigencia en enero de 2018 y permitiría a las aseguradoras de salud usar una proporción de cinco a uno cuando planifiquen precios para los afiliados mayores. En otras palabras, un solicitante de 64 años podría ser acusado hasta cinco veces más que un solicitante de 21 años. El ACA limita la proporción a no más de tres a uno.
H.R.628
la Cobertura de salud garantizada para las condiciones preexistentes de 2017, presentada por el representante Rodney Davis (R, Illinois, distrito 13). Este proyecto de ley está diseñado para proteger a las personas de las denegaciones de cobertura o exclusiones debido a condiciones preexistentes. Tomaría efecto si y cuando se deroga el ACA. Exigiría planes de salud grupales e individuales para aceptar a todos los solicitantes, sin exclusiones de condiciones preexistentes. Al igual que la ACA, permitiría a las aseguradoras tener periodos anuales de inscripción abierta y periodos de inscripción especiales provocados por eventos que califiquen.H.R.710
la Ley de Flexibilidad Estatal de Cobertura de Salud de 2017, presentada por el Representante Bill Flores (R, Texas, Distrito 17). Este proyecto de ley entraría en vigencia en enero de 2018 y acortaría el período de gracia para las primas de seguro de salud vencidas. Según la ACA, las personas que reciben subsidios premium tienen un período de gracia de tres meses si se atrasan en sus primas (tienen que pagarlas por completo al final de los tres meses, no pueden estar perpetuamente con tres meses de retraso). H.R.710 acortaría el período de gracia a 30 días, a menos que la ley estatal tenga un período de gracia diferente. Esencialmente, el período de gracia sería el mismo para todos, independientemente de si reciben subsidios (actualmente, el período de gracia en la mayoría de los estados para las personas que no reciben subsidios es de aproximadamente 30 días).H.R.706
la Ley de verificación e imparcialidad del plan de 2017, presentada por la representante Marsha Blackburn (R, Tennessee, distrito 7). Este proyecto de ley requeriría que las personas que se inscriban a través de los intercambios fuera de la inscripción abierta (es decir, durante un período de inscripción especial desencadenado por un evento calificado) proporcionen prueba del evento calificador. Este ha sido un tema polémico en los últimos años, y el gobierno federal intensificó la verificación de los eventos de calificación en 2016 en medio de las preocupaciones de que las personas podrían estar jugando con el sistema cuando no se requiere verificación.H.R.184
la Ley de Protección a la Innovación Médica de 2017, presentada por el Representante Erik Paulsen (R, Minnesota, 3er Distrito). Este proyecto de ley derogará el impuesto al dispositivo médico de la ACA por todas las ventas realizadas después del 31 de diciembre de 2017.HR173
la Ley de derogación de impuestos a beneficios médicos de clase media de 2017, presentada por el representante Mike Kelly (R, Pensilvania, 3ro. Distrito). Este proyecto de ley derogará el impuesto de Cadillac de la ACA. Entrará en vigencia en 2018, aunque el impuesto Cadillac en sí no está programado para aplicarse hasta 2020.HR 247
la Ley de Expansión de Cuenta de Ahorros de Salud de 2017, presentada por el Representante Dave Brad (R, Virginia, 7mo Distrito) ) Este proyecto de ley aumentaría los montos máximos de contribución para las HSA, y permitiría que las personas contribuyan a una HSA, incluso si no tienen un plan de salud de deducible alto. También permitiría a las personas usar los fondos HSA para pagar las primas del seguro médico, permitir que los fondos HSA se usen nuevamente para medicamentos sin receta, y disminuir la multa que se cobra cuando las personas usan los fondos HSA para gastos no médicos (actualmente 20 por ciento, y volvería al 10 por ciento, tal como era antes del ACA).H.R.285
la Ley de Supresión de Mandatos y Alivio de Impuestos sobre Atención Médica, presentada por el Representante Michael R. Turner (R, Ohio, 10º Distrito). Este proyecto de ley derogará el mandato individual de la ACA y el mandato del empleador. Por lo tanto, a las personas no se les exigiría mantener un seguro de salud, y los empleadores no estarían obligados a proporcionarlo.Todos esos proyectos de ley están dirigidos a disposiciones específicas de la ACA, o las formas en que la ley se ha implementado a través de reglamentos posteriores (por ejemplo, HHS se encargó de establecer los requisitos específicos y detalles de los períodos de inscripción especial, e inicialmente optó por use el sistema de honor en lugar de requerir prueba de eventos calificativos).
Una palabra de VerywellAHCA ahora está con el Senado, y no sabemos cuál podría ser su futuro. No podemos decir con certeza que la ACA será derogada o reemplazada, aunque ese es el objetivo general de la mayoría de los legisladores republicanos y tienen una mayoría en ambas cámaras del Congreso.
Pero el partido no se ha unido en torno a una solución, y hay considerable desacuerdo entre los senadores republicanos en cuanto al camino a seguir. Los legisladores demócratas han prometido bloquear la derogación de ACA de la manera que les sea posible, y siempre y cuando puedan lograr que tres senadores republicanos acuerden con ellos, la derogación de la legislación no podrá aprobarse.
