¿Ha considerado inscribirse en un plan de salud de EPO? Si es así, entonces es importante comprender exactamente qué son estos planes y cómo funcionan, para asegurarse de que el plan satisfaga sus necesidades.
¿Qué pasa si ya tiene un seguro de salud EPO? Comprender los pormenores de cómo funciona su EPO lo ayudará a utilizar su plan de salud de manera efectiva y evitar errores costosos.
¿Qué es una EPO (Organización de proveedores exclusivos)?
Un tipo de seguro médico de atención administrada, EPO significa proveedor exclusivo organización. El seguro de salud de EPO recibió este nombre porque tiene que obtener su atención médica exclusivamente de proveedores de atención médica con los que la EPO contrata, o la EPO no pagará por la atención. Al igual que sus primos, PPO y HMO, los planes de salud de EPO tienen reglas de contención de costos sobre cómo obtener su atención médica. Si no sigue las reglas de su EPO cuando recibe servicios de atención médica, no pagará por la atención. Las reglas de un plan de salud de EPO se centran en dos técnicas básicas de contención de costos:
En dónde y de quién recibe los servicios de atención médica se limita a los proveedores con quienes la EPO ha negociado descuentos.
Los servicios de atención médica están limitados a cosas que son médicamente necesarias o que hacen que sus costos de atención médica sean más bajos a largo plazo, como la atención preventiva.
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Asegúrese de leer su póliza de seguro de salud con mucho cuidado. Permanecer dentro de la red y obtener preautorizaciones cuando sea necesario podría ahorrarle mucho dinero. Veamos los conceptos más importantes para entender. Require Los requisitos de costo compartido en un EPO son bajos
El costo compartido es una práctica en la que tanto usted como su compañía de seguros pagan una parte de los servicios y generalmente se mantiene al mínimo con un EPO.
Esto incluye deducibles, copagos y coseguro. De hecho, algunos EPO no requieren deducible ni coseguro en absoluto, y solo cobran un pequeño copago en el momento del servicio. Debido a su bajo costo compartido y primas bajas, un EPO es una de las opciones de seguro de salud más económicas.
Debe usar un proveedor dentro de la red
Cada EPO tiene una lista de proveedores de atención médica llamada red de proveedores. Esta red ofrece todos los tipos imaginables de servicios de atención médica, incluidos médicos, especialistas, farmacias, hospitales, laboratorios, instalaciones de rayos X, logopedas, oxígeno en el hogar y más.
En un plan de salud de EPO, solo puede obtener servicios de atención médica de proveedores dentro de la red. Si recibe atención fuera de la red, la EPO no pagará por ella; estarás atrapado pagando la factura completa tú mismo. Accidentalmente, recibir atención fuera de la red puede ser un error muy costoso cuando tiene una EPO.
En última instancia, es su responsabilidad saber qué proveedores están dentro de la red con su EPO. Por ejemplo, no puede suponer que solo porque un laboratorio se encuentra al final del pasillo de la oficina de su médico EPO, está dentro de la red con su EPO. Tienes que verificar Del mismo modo, no asuma que la instalación de imágenes que realizó su mamografía el año pasado todavía está dentro de la red con su EPO este año. Networks Las redes de proveedores cambian. Si hace esa suposición y se equivoca, tendrá que pagar la factura entera de la mamografía.
Hay tres excepciones al requisito dentro de la red:
Si la EPO no tiene un proveedor dentro de la red para el servicio especializado que necesita. Si esto le sucede a usted, haga arreglos previos para la atención especializada fuera de la red con el EPO. Mantenga su EPO en el circuito.
Si se encuentra en medio de un curso complejo de tratamiento especializado cuando se convierte en miembro de EPO, y su especialista no es parte de EPO. Su EPO decidirá si puede o no terminar el tratamiento con su médico actual caso por caso.
Para verdaderas emergencias. Si tiene un derrame cerebral, ataque cardíaco u otra verdadera emergencia, debe ir a la sala de emergencias más cercana ya sea que esté o no en la red con su EPO. La mayoría de los EPO cubrirán el costo de la atención de emergencia recibida en la instalación más cercana fuera de la red como si fuera atención dentro de la red. Sin embargo, si necesita ser admitido en el hospital desde la sala de emergencias, su EPO puede solicitarle a la sala de emergencias fuera de la red que lo transfiera a un hospital dentro de la red para ser admitido.
No es necesario que tenga un médico de atención primaria
- Su plan de salud de EPO no requerirá que tenga un médico de atención primaria (PCP), aunque obtener un PCP sigue siendo una buena idea.
- No necesita una referencia para ver a un especialista
- Con una EPO no se le pedirá que obtenga una referencia antes de ver a un especialista. Esto hace que sea más fácil ver a un especialista ya que usted mismo toma la decisión, pero debe tener mucho cuidado de que solo esté viendo especialistas que estén dentro de la red con su EPO. Una ventaja de tener un PCP es que a menudo están familiarizados con los especialistas de su comunidad, y la mayoría de los especialistas tienen intereses especiales dentro de su especialidad, por ejemplo, algunos oncólogos generales pueden tener un interés especial en cáncer de seno mientras que otros pueden tener un interés especial. En cáncer de pulmón
Se le solicitará que obtenga una preautorización para servicios costosos
Su EPO requerirá que obtenga permiso para algunos servicios, especialmente los que son más costosos. Si un servicio en particular requiere preautorización (autorización previa) y si no lo obtiene, su EPO puede negarse a pagar. La mayoría de las veces, los servicios que requieren autorización son electivos y no servicios de emergencia, por lo que un pequeño retraso no pondrá en peligro la vida.
La preautorización ayuda a su EPO a mantener bajos los costos al asegurarse de que realmente necesita los servicios que recibe. En planes como las HMO que requieren que tenga un médico de atención primaria, su PCP es responsable de asegurarse de que realmente necesita los servicios que recibe. Dado que su EPO no requiere que tenga un PCP, utiliza la autorización previa como mecanismo para alcanzar el mismo objetivo: la EPO solo paga por las cosas que son verdaderamente necesarias desde el punto de vista médico. Plans Los planes EPO difieren en cuanto a qué tipos de servicios deben preautorizarse. La mayoría requiere preautorización para cosas como resonancias magnéticas y tomografías computarizadas, costosos medicamentos recetados, cirugías, hospitalizaciones y equipo médico como oxígeno en el hogar. El Resumen de beneficios y cobertura de su EPO debe brindarle más información sobre el requisito de autorización previa, pero debe esperar que cualquier servicio costoso deba ser autorizado previamente.
Aunque su médico puede ofrecerse como voluntario para obtener una autorización previa para usted, en última instancia es su responsabilidad asegurarse de que obtenga un servicio previamente autorizado antes de recibir la atención médica. Si no lo hace, su EPO tiene derecho a negarse a pagar la atención, incluso si la atención era médicamente necesaria y la obtuvo de un proveedor dentro de la red.
La preautorización lleva tiempo. Ocasionalmente, tendrá la autorización antes de salir de la consulta del médico. Por lo general, lleva unos días. En los casos malos, o si hay un problema con la autorización, incluso puede tomar semanas. Consulte nuestros consejos sobre cómo obtener la aprobación de una solicitud de autorización previa.
No tiene que presentar reclamos
No tiene que preocuparse por las facturas y los formularios de reclamo cuando tiene un seguro de salud EPO, ya que toda su atención se brinda dentro de la red. Su proveedor de atención médica dentro de la red factura a su plan de salud de EPO directamente por la atención que recibe. Simplemente será responsable de pagar su deducible, copago y coseguro.
Conclusión sobre el seguro de salud de EPO
Los EPO tienen algunos rasgos en común con los HMO y algunos rasgos en común con los PPO. Como tal, puede considerar que un EPO es una mezcla entre un HMO y un PPO. A muchas personas les gusta la facilidad de poder programar una cita con un especialista sin consultar a un médico de atención primaria. Al mismo tiempo, esto a veces puede ser un desafío ya que está limitado a ciertos especialistas dentro de su red. Tener una EPO también requiere que se involucre activamente en la planificación de costosos servicios o procedimientos, y lo deja a usted principalmente responsable de completar cualquier autorización previa requerida. En general, la combinación de sus primas bajas y el bajo costo compartido hacen que los EPO sean una buena opción para muchas personas. Si le resulta alucinante al comparar diferentes planes, consulte nuestra comparación de HMO, PPO, EPO. Y planes POS.
