La restricción de la movilidad espinal se utiliza para reducir la manipulación de la columna vertebral y proteger, en la medida de lo posible, la médula espinal lesión espinal. El término ha existido desde la década de 1980, pero ha evolucionado para significar algo muy diferente a su definición original.
En la atención prehospitalaria moderna, la idea de la restricción de la movilidad espinal es mantener la columna vertebral en una posición neutral en relación con la línea base del paciente.
El mantenimiento de la línea base del paciente es extremadamente importante en la restricción de la movilidad espinal. Cada paciente es diferente, y cualquier intento de mover la columna vertebral de un paciente a lo que se considera la posición anatómica típica corre el riesgo de ejercer presión sobre áreas de la columna vertebral del paciente que no están lesionadas o mover una columna lesionada demasiado lejos de su alineación normal
Para entender verdaderamente los principios de la restricción de la movilidad espinal y lo que estamos tratando de lograr, es útil conocer la historia y la evolución de los tratamientos de lesiones espinales prehospitalarias.
Evolución de las precauciones espinales
Al principio, hubo inmovilización espinal. Esa era la expectativa estándar de cualquier cuidador prehospitalario en los servicios médicos de emergencia (EMS) para tratar una lesión espinal sospechada. En la mayoría de los primeros libros de texto y revistas de la industria, la lesión específica casi siempre se denomina lesión de la columna cervical y el procedimiento real a menudo se denomina inmovilización de la columna cervical (o c-espina).
La sospecha de lesión espinal comenzó como una evaluación basada en la presentación. Eso significa que las espinas de los pacientes no se inmovilizaron simplemente como una respuesta a sus mecanismos de lesión. En cambio, la inmovilización espinal se aplicó a pacientes con dolor de cuello después de una lesión importante (caída prolongada o colisión de un vehículo motorizado, por ejemplo), evidencia de parálisis o pérdida del conocimiento.
Los primeros en responder tuvieron una amplia gama de mecanismos que consideraron lo suficientemente importantes como para justificar la inmovilización espinal. En muchas partes del país, las caídas a nivel del suelo no se consideraron una razón suficiente para inmovilizar la columna vertebral de un paciente, a menudo incluso en presencia de dolor en el cuello y una clara evidencia de que el paciente se golpeó la cabeza.
En la última mitad de la década de 1980, las anécdotas de pacientes con lo que más tarde se conoció como fracturas de la columna cervical oculta llevaron a los médicos de urgencias a someter a rayos X rutinariamente a casi cualquier mecanismo de lesión con la posibilidad de un traumatismo contuso en la cabeza o efecto de latigazo (azotando la cabeza hacia adelante y hacia atrás, ejerciendo presión sobre el cuello). Los pacientes se presentarían en el departamento de emergencia quejándose de dolor en el cuello después de ser dados de alta de una visita anterior. La mayoría de estos pacientes habían sido tratados por lo que, en ese momento, se consideraban mecanismos menores de lesión con quejas menores. Se descubrió que algunos de estos pacientes tenían fracturas de columna cervical en una radiografía después de haber regresado a la sala de emergencias.
A medida que se filmaron más cuellos de pacientes en el departamento de rayos X, se encontraron más fracturas. Se hicieron suposiciones de que era más fácil fracturar las vértebras de lo que originalmente se pensó posible.
Impulsado en algunos casos por temor a litigios por negligencia médica, los documentos de emergencia aumentaron la frecuencia de las radiografías de la columna cervical hasta que estuvieron omnipresentes en todo, desde caídas a nivel del suelo hasta heridas de bala.
El entrenamiento prehospitalario se amplió para especificar que cualquier mecanismo posible que pudiera ejercer presión sobre el cuello indicó la necesidad de inmovilización espinal. EMT y paramédicos se les enseñó a asumir lesión espinal en cualquier paciente que se cayó y asumir caídas como un mecanismo de lesión para cualquier paciente que inicialmente se presentó como inconsciente.
El término inmovilización espinal dio lugar a precauciones espinales dado que el tratamiento se volvió tan común como el oxígeno. Immo Se consideró que la inmovilización espinal tenía el mismo nivel de control de la vía aérea y el control de la hemorragia en el paciente traumático.
Reducir los rayos X lleva al cambio
Todos esos rayos X eran costosos y los pacientes potencialmente expuestos a radiaciones innecesarias. Dos grupos independientes de médicos desarrollaron herramientas de evaluación para ayudar a los médicos de urgencias a identificar a los pacientes que realmente necesitaban una radiografía. La regla NEXUS y la regla canadiense C-Spine se implementaron con cierta vacilación en los departamentos de emergencia de los EE. UU. Y Canadá.
Los paramédicos comenzaron a sospechar de que los doctores de urgencias se arrancaran los collares cervicales y giraran las cabezas de los pacientes de un lado a otro. Una vez que la práctica adquirió un uso generalizado, los paramédicos comenzaron a preguntarse por qué el paciente debía ser sometido a precauciones espinales en el campo simplemente para que los médicos de emergencia retiraran el equipo en el pasillo de ER.
Pronto, se realizaron estudios para evaluar el uso de las herramientas como predictores para los cuales los pacientes deben ser inmovilizados en primer lugar. Los paramédicos se probaron para ver si podíamos identificar pacientes así como los documentos de ER. A mediados de la primera década de este siglo, los sistemas EMS alrededor de los EE. UU. Tenían la misma probabilidad de no limpiar las espinas cervicales en el entorno prehospitalario.
Cuestionar el Status Quo
A medida que la luz brillaba más sobre la práctica de la inmovilización espinal o las precauciones espinales, algunos proveedores y médicos prehospitalarios comenzaron a cuestionar la práctica por completo. El uso de tableros duros fue particularmente malo, lo que provocó úlceras por presión y dolor en pacientes que tuvieron que permanecer acostados en los tableros en los pasillos de ER durante horas. Col Collares de columna cervical (también conocidos como collares de extracción o collares c) están destinados a asegurar la columna cervical y restringir el movimiento de la cabeza después de una posible lesión espinal. Con frecuencia se aplican incorrectamente o tienen un tamaño incorrecto y existe alguna evidencia que sugiere que podrían aumentar la presión intracraneal en pacientes con lesiones cerradas en la cabeza.
Acostado en un tablero duro con la cabeza asegurada al dispositivo, incluso cuando el torso está también bien sujeto, todavía proporciona un movimiento significativo durante el transporte al hospital. La física simple sostiene que la distribución del peso y la forma del cuerpo del paciente permitirán que su torso se mueva mucho más que su cabeza, ejerciendo fuerza sobre la columna cervical lateralmente y también comprimiendo y distendiendo las vértebras.
La falta de ensayos aleatorizados y controlados para el uso de respaldos duros y collares de la columna cervical ha llevado a algunos sistemas EMS a reducir significativamente el uso de estas dos modalidades. El condado de San Joaquin, California, fue el primer sistema de EMS en el país que se rehusó a permitir que EMT y paramédicos usaran o llevaran tableros en las ambulancias.
Restricción moderna de la columna vertebral
A medida que los tableros duros encuentran una nueva vida como tablas de surf y toboganes de nieve, la inmovilización espinal ha seguido un camino similar, pasando de ser rígido y estructurado a algo más definido y más difícil de cuantificar. De hecho, a muchos paramédicos les resulta difícil documentar con precisión los procedimientos utilizados para restringir el movimiento, lo que podría incluir algo tan simple como recordarle al paciente que no mueva la cabeza.
Las mejores prácticas incluyen el uso de técnicas de evaluación similares a las de NEXUS o Canadian C-Spine Rule. El paciente es interrogado para determinar el dolor latente. Si el paciente no tiene dolor o dolor que parece ser lateral a la línea media para indicar que no está en la vecindad directa de la columna vertebral, el paramédico palpa la columna vertebral. Si no se encuentra sensibilidad o deformidad, el paramédico guiará al paciente a través de una serie de flexión y extensión, rotación y movimiento lateral del cuello. Si, durante este movimiento, el paciente no se queja de un dolor en la línea media nuevo o aumentado, es muy probable que se omita la restricción de la movilidad espinal.
Una evaluación adecuada y precisa se basa en la capacidad del paciente para comunicarse con el cuidador. Si el paciente está bajo la influencia de alcohol o drogas, el paramédico debe mantener un alto grado de sospecha de lesión espinal. Sin embargo, incluso en ese caso, el paramédico podría no optar por usar un respaldo y un collar rígido para el cuidado de la columna vertebral.
Un principio de restricción de la movilidad espinal en lugar de inmovilización espinal es la capacidad del paciente para restringir su propio movimiento de la columna cervical. En lugar de acostarse en decúbito supino y amarrarse con seguridad a un tablero, a los pacientes a menudo se los deja sentados en la camilla y se coloca un collar suave más como un recordatorio de que no se mueva que por cualquier restricción de movimiento significativa.
Los pacientes que no pueden seguir órdenes y que tienen una gran sospecha de fracturas vertebrales inestables se beneficiarían de un dispositivo conocido como férula de vacío. Las férulas de vacío se ajustan a los contornos del cuerpo del paciente y pueden inmovilizar de manera más efectiva sin los impactos negativos de los tableros.
El uso de restricción de movimiento espinal en lugar de inmovilización espinal es un paso en la dirección correcta para el cuidado de lesiones espinales.
