Red de proveedores de seguros médicos

Una red de proveedores de seguros médicos es un grupo de proveedores de atención médica que tiene un contrato con una aseguradora de salud (a través de una HMO, EPO o PPO) para proporcionar atención con un descuento.

La red de un plan de salud incluye proveedores de atención médica como médicos de atención primaria, médicos especialistas, laboratorios, instalaciones de rayos X, compañías de atención domiciliaria, hospicios, proveedores de equipos médicos, centros de infusión, quiroprácticos, podólogos y centros de cirugía en el mismo día.

Las compañías de seguro médico quieren que use los proveedores en su red por dos razones principales:

  • Estos proveedores cumplen con los estándares de calidad del plan de salud.
  • Aceptaron una tarifa de descuento negociada para sus servicios, en comercio por el volumen de pacientes que recibirán al formar parte de la red del plan.

Por qué es importante la red de su plan de salud

Pagará copagos y coseguro más bajos cuando obtenga atención de un proveedor dentro de la red, en comparación con cuando recibe atención de un proveedor fuera de la red. De hecho, muchas HMO ni siquiera pagarán por la atención que recibió de un proveedor fuera de la red, excepto en circunstancias atenuantes. Incluso los PPO menos restrictivos suelen cobrar un coseguro del 20 o 30 por ciento para proveedores dentro de la red y un coseguro del 50 o 60 por ciento para proveedores fuera de la red, y tienden a tener deducibles y máximos de desembolso más altos cuando va fuera de la red.

Un proveedor dentro de la red factura directamente a su plan de salud, cobrando solo el copago o deducible en el momento de los servicios (para coseguro, que es un porcentaje del monto total, en lugar de una tarifa plana como el copago y el deducible) en general, es mejor pedirle al proveedor que primero facture al seguro, y luego su factura se determinará en función de la tarifa negociada que el transportista tenga con el proveedor).

Sin embargo, un proveedor fuera de la red podría no presentar un reclamo de seguro por usted. De hecho, muchos requieren que pague usted mismo la factura completa y luego envíe un reclamo a su compañía de seguros para que la compañía de seguros le devuelva el dinero. Eso es mucho dinero por adelantado de usted, y si hay un problema con el reclamo, usted es el que ha perdido el dinero.

Un proveedor dentro de la red no puede facturarle el saldo. Deben aceptar la tarifa contratada, incluido su copago o coseguro, como pago total o violarán su contrato con su compañía de seguro médico.

Pero como los proveedores fuera de la red no tienen ningún contrato con su compañía de seguros, esas reglas no se aplican a ellos. En algunos estados, un proveedor fuera de la red puede cobrarle lo que elija, sin importar lo que su compañía de seguro de salud considere una tarifa razonable y habitual para ese servicio. Dado que su compañía de seguros solo pagará un porcentaje de la tarifa razonable y habitual, estará en el gancho por el resto de la factura con un proveedor fuera de la red. Por lo tanto, un proveedor dentro de la red suele ser la mejor opción.

Cambios en la red de proveedores bajo la ACA

La Ley de Cuidado de Salud Asequible, que enfrenta una posible derogación y reemplazo bajo la Administración Trump, requiere que los planes de salud cubran los servicios de emergencia fuera de la red con el mismo costo compartido que usarían si el proveedor estado en la red.

Pero no es necesario que la sala de emergencias fuera de la red acepte el pago a nivel de red de su plan de salud como pago total. Eso significa que el hospital todavía puede facturarle el saldo por la parte de la atención de emergencia que recibió que no fue pagada por el pago a nivel de red de su plan de salud (puede ver cómo podría suceder, si considera que los planes de salud negocian a menor costo). Cargos con sus hospitales dentro de la red, y un hospital fuera de la red no puede considerar que esos cargos más bajos sean adecuados).

En el mercado individual (seguro de salud que usted compra, en lugar de obtenerlo de un empleador o de un programa gubernamental como Medicare o Medicaid), las redes de proveedores se han reducido en los últimos años.

Hay una variedad de razones para esto, que incluyen:

  • Las aseguradoras de salud se han enfocado en buscar los proveedores que ofrecen el mejor valor.
  • Las redes más pequeñas brindan a los transportistas más poder de negociación en términos de precios.
  • Los planes PPO de red amplia tienden a atraer a pacientes más enfermos, y los costos resultantes de reclamos son más altos.
  • Las HMO con requisitos de guardián ayudan a las aseguradoras a mantener los costos bajos, a diferencia de los PPO, donde los pacientes pueden optar por ir directamente a un especialista de mayor costo.

Las aseguradoras en el mercado individual ya no pueden utilizar la suscripción médica para negar la cobertura a personas con condiciones preexistentes (de nuevo, esto podría cambiar bajo la Administración Trump), y la cobertura que deben proporcionar es bastante uniforme y extensa, gracias a la Los requisitos de beneficios de salud esenciales de ACA. Los transportistas también están limitados en términos del porcentaje de dólares de primas que pueden gastar en costos administrativos.

Todo esto les ha dejado menos opciones para competir en precio. Una de las avenidas que todavía tienen es pasar de los planes amplios de red PPO más caros a los HMO estrechos de la red. Esa ha sido una tendencia en muchos estados en los últimos años, y algunos estados ya no tienen ningún operador importante que ofrezca planes PPO en el mercado individual. Para los inscritos saludables, esto generalmente no es un problema, ya que no suelen tener una lista extensa de proveedores existentes que desean seguir usando. Pero los PPO de red amplia tienden a atraer a los afiliados enfermos, a pesar de las primas más altas, porque permiten el acceso a una gama más amplia de especialistas y centros médicos. Como los planes de salud ya no pueden discriminar a los afiliados enfermos al negarles la cobertura, muchos proveedores han optado por limitar sus redes.

En algunos estados, las redes escalonadas ahora están disponibles, con un costo compartido más bajo para los pacientes que usan proveedores en el nivel preferido del proveedor.

Todo esto significa que es más importante que nunca revisar los detalles de la red de su plan de salud, preferiblemente antes de que necesite usar su cobertura. Asegúrese de comprender si su plan cubrirá la atención fuera de la red (muchos no) y, si lo hacen, cuánto le costará. Asegúrese de saber si su plan requiere que obtenga una referencia de su médico de atención primaria antes de ver a un especialista, y para qué servicios se requiere autorización previa. Cuanto más sepa sobre la red de su plan, menos estresante será cuando eventualmente necesite usar su cobertura para un reclamo médico significativo.

Actualizado por Louise Norris.

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