¿Qué es una HMO y cómo funciona?

¿Qué es una HMO y cómo funciona?

Entender qué es una HMO y cómo funcionan es fundamental a la hora de elegir un plan de salud durante la inscripción abierta, así como cuando usa su HMO después de inscribirse.

¿Qué es una HMO?

HMO significa Organización de mantenimiento de la salud, un tipo de seguro de salud de cuidado administrado. Como su nombre lo indica, uno de los objetivos principales de una HMO es mantener a sus miembros sanos. Su HMO prefiere gastar una pequeña cantidad de dinero por adelantado para prevenir la enfermedad que mucho dinero más adelante tratando de tratarla.

Si ya tiene una enfermedad crónica, su HMO tratará de controlar esa afección para mantenerlo lo más saludable posible.

A partir de 2016, más de 92 millones de estadounidenses tenían cobertura en una HMO. Eso incluyó personas en planes de mercado individuales y patrocinados por el empleador, así como personas en HMO de Medicare Advantage y HMO de cuidado administrado de Medicaid.

¿Cómo funciona?

1. Debe tener un médico de atención primaria.

Su médico de atención primaria, generalmente un médico familiar, internista o pediatra, será su médico principal y coordinará toda su atención. Su relación con su médico de atención primaria es muy importante en una HMO. Asegúrese de sentirse cómodo con él o de hacer un cambio. Tiene derecho a elegir su propio médico de atención primaria siempre que esté en la red de la HMO. Si no elige uno usted mismo, su aseguradora le asignará uno.

2. Su médico de atención primaria debe derivarlo para recibir un tratamiento especial.

Su médico de atención primaria será quien decida si necesita otros tipos de atención o no y debe hacer una referencia para que la reciba. Algunos ejemplos son ver a un especialista, obtener terapia física u obtener equipo médico, como una silla de ruedas. Requerir una referencia asegura que los tratamientos, las pruebas y la atención especializada que recibe son médicamente necesarios.

Sin una referencia, no tiene permiso para esos servicios y la HMO no los pagará.

El beneficio de este sistema es que los pacientes reciben menos servicios innecesarios. Pero el inconveniente es que los pacientes deben consultar a múltiples proveedores (un médico de atención primaria y un especialista) y pagar copagos u otros costos compartidos por cada visita.

3. Debe usar proveedores dentro de la red.

Cada HMO tiene una lista de proveedores de atención médica que están en su red de proveedores. Esos proveedores cubren una amplia gama de servicios de atención médica, incluidos médicos, especialistas, farmacias, hospitales, laboratorios, instalaciones de rayos X y logopedas. Si recibe atención fuera de la red, la HMO no pagará por ella; estarás atorado pagando la cuenta completa tú mismo.
Accidentalmente, recibir atención fuera de la red puede ser un error muy costoso cuando tiene una HMO. Surta una receta en una farmacia fuera de la red o hágase análisis de sangre en el laboratorio equivocado y podría tener que pagar una factura de cientos o incluso miles de dólares.
Es su responsabilidad saber qué proveedores están dentro de la red con su HMO. Esto no es muy complicado con una HMO como Kaiser Permanente, donde los proveedores de la red están todos en el mismo edificio y no ven a nadie más que a los pacientes de Kaiser.

Pero, si tiene una HMO con una aseguradora como United Healthcare, Aetna o WellPoint, sus proveedores dentro de la red no siempre estarán en la misma ubicación y con frecuencia atienden a pacientes que no son miembros de la HMO. No puede asumir que, solo porque un laboratorio se encuentra al final del pasillo de la oficina de su médico, ese laboratorio está dentro de la red con su HMO. Tienes que verificar
Hay tres excepciones al requisito de permanecer en la red:

  1. Emergencias verdaderas.
  2. La HMO no tiene un proveedor dentro de la red para el servicio especializado que necesita. Esto es raro. Pero, si le sucede a usted, coordine previamente la atención especializada fuera de la red con la HMO, mantenga su HMO al día.
  1. Está en el medio de un curso complejo de tratamiento especializado cuando se convierte en miembro de la HMO, y su especialista no es parte de la HMO. La mayoría de los HMO deciden si puede o no terminar el tratamiento con su médico actual caso por caso.

4. Sus requisitos de costo compartido en una HMO generalmente son bajos.

Los costos compartidos, como los deducibles, los copagos y el coseguro, se mantienen al mínimo con una HMO. Algunas HMO patrocinadas por el empleador no requieren ningún deducible (o tienen un deducible mínimo) y solo requieren un pequeño copago para algunos servicios. Debido a su bajo costo compartido y primas bajas, las HMO se consideran una de las opciones de seguro de salud más económicas.

Sin embargo, en el mercado de seguro de salud individual, donde aproximadamente el 7 por ciento de la población de EE. UU. Obtuvo su cobertura en 2016, las HMO tienden a tener deducibles y costos de desembolso mucho más altos. En algunos estados, los únicos planes disponibles en el mercado individual son los HMO, con deducibles que alcanzan varios miles de dólares. En la mayoría de los estados, tiende a haber menos opciones disponibles en el mercado individual en términos de tipos de redes (HMO, PPO, EPO o POS) frente al mercado patrocinado por el empleador, donde la elección del diseño de red sigue siendo más sólida.

HMO vs. Otros tipos de seguro médico

Todos los tipos de seguro de salud administrado (que incluye prácticamente toda la cobertura privada en los EE. UU.) Tienen algunas cosas en común. Por ejemplo, ningún plan de atención médica administrada pagará la atención que no es médicamente necesaria, y todos los planes de atención administrada cuentan con mecanismos establecidos para ayudarlos a determinar qué atención es médicamente necesaria y qué tipo de atención no es necesaria.

Los planes de atención administrada como PPO, EPO y planes POS difieren de los HMO de varias maneras. Algunos pagarán por el cuidado fuera de la red, y otros no (todos tienen que hacerlo, si se trata de una emergencia). Algunos tienen bajos requisitos de costo compartido, mientras que otros tienen grandes deducibles y requieren coseguros significativos. Algunos requieren un médico de atención primaria, pero otros no.

Puede obtener más información sobre las diferencias entre los tipos de planes de salud en HMO, PPO, EPO y POS: ¿cuál es la diferencia y cuál es el mejor?

Like this post? Please share to your friends: