¿Qué es una evaluación de riesgos de Medicare?

¿Qué es una evaluación de riesgos de Medicare?

Es posible que no sienta la presión, pero el gobierno federal sí lo tiene. Las compañías de seguros privadas pueden obtener beneficios del gobierno cuando le ofrecen lo que parecen ser servicios de atención domiciliaria gratuitos. Si alguna vez ha tenido una evaluación de riesgos de Medicare en el hogar, es posible que desee saber cómo su compañía de seguros podría estar usando su información de salud.

La diferencia entre Original Medicare y Medicare Advantage

Original Medicare es lo que siempre ha conocido como Medicare.

Surgió con las Enmiendas a la Seguridad Social de 1965 y ofrece tanto seguro hospitalario (Parte A) como seguro médico (Parte B). En 2006, se agregó la Parte D de Medicare como parte opcional de Medicare que brinda cobertura de medicamentos recetados.

Eso explica las Partes A, B y D, pero ¿qué pasa con la Parte C?

Aquí es donde entra en juego Medicare Advantage. La Parte C de Medicare, también conocida como Medicare Advantage (anteriormente Medicare + Choice), es una alternativa a Original Medicare. Un plan Medicare Advantage puede o no incluir beneficios de cobertura de la Parte D.

Todos los planes Medicare Advantage cubren lo que la Parte A y la Parte B hacen, pero pueden, si lo desean, ofrecerle servicios adicionales. ¿Por qué? Porque en vez de ser administrado por el gobierno, estos planes son administrados por compañías de seguros privadas.

Cómo funciona el gobierno federal con compañías de seguros privadas

¿Por qué una compañía de seguros privada quiere inscribir a personas en Medicare?

Por definición, los beneficiarios tendrán 65 años o más o, si son más jóvenes, tendrán discapacidades de larga data. No importa cómo lo mires, tienen un mayor riesgo de tener problemas médicos crónicos que probablemente requieran más gasto en atención médica. Companies Las empresas con fines de lucro ingresaron al negocio de Medicare porque el gobierno federal les paga para hacerlo.

El gobierno les paga una cantidad per capita cada mes para que lo cuiden. Esto significa que hay una tarifa estándar pagada por el gobierno para cada persona que se inscribe en un plan Medicare Advantage. Sin embargo, el monto que se reembolsa a la compañía de seguros aumenta con cada afección médica crónica que tenga. Esto se basa en un puntaje calculado de evaluación de riesgos de Medicare.

Cómo funcionan las evaluaciones de riesgos de Medicare

Lo más conveniente para una aseguradora es tener acceso a un registro médico bien documentado que enumere la mayor cantidad de condiciones médicas crónicas posibles. De esta forma, pueden obtener un puntaje más alto en la evaluación de riesgos de Medicare y más fondos federales.

La pregunta es si realmente usarán ese dinero extra para cuidarlo o si elegirán poner esos dólares en su lugar.

En realidad, las aseguradoras privadas no tienen acceso directo a sus registros médicos. Los registros médicos están asegurados por su centro de salud, no por la compañía de seguros. La aseguradora solo puede ver los diagnósticos que facturan sus médicos y otros proveedores de atención médica. Fácilmente, podría haber información anotada en su historial médico que no se factura al sistema.

Con el fin de maximizar sus puntajes de evaluación de riesgos de Medicare, su aseguradora puede enviar a su propio médico a su hogar para obtener esa información.

No pueden confiar en la información proporcionada por teléfono. Para que la información cuente hacia un puntaje de evaluación de riesgos de Medicare, debe haber un encuentro cara a cara con un proveedor médico.

La evaluación en el hogar

Su compañía de seguros puede comunicarse con usted para una visita domiciliaria opcional. Puede etiquetarse como una visita física anual o una visita de bienestar. De cualquier manera, promueven el servicio como una manera de asegurar que sus clientes estén lo más sanos posible y seguros en sus hogares. Mejor aún, lo ofrecen de forma gratuita.

Es una gran técnica de marketing, y muchas personas mayores lo aman. Usted obtiene una hora de tiempo con un médico en la comodidad de su hogar cuando a menudo tiene poco tiempo en el consultorio de un médico.

El médico visitante revisa sus medicamentos, su historial médico, su historia familiar, su historial social, y realiza un examen físico simple que incluye un control de la presión arterial. Aunque este médico no lo tratará ni le recetará medicamentos, toda la información recopilada se compartirá con su médico de atención primaria. Más importante aún, para la compañía de seguros, los datos recopilados se pueden usar para aumentar su puntaje de evaluación de riesgos de Medicare.

¿Estas visitas realmente mejoran la calidad de la atención que alguien recibe a largo plazo? Rara vez se ha encontrado que es el caso. Sin embargo, lo que se ha demostrado que hacen es mejorar la lealtad de los miembros a un plan de seguro determinado. Más al punto, han aumentado significativamente el gasto federal en Medicare.

El verdadero costo de la ventaja de Medicare

Ya sea que vaya por la ruta de Medicare Original o Medicare Advantage, usted todavía está en el gancho de pagar las primas de la Parte A y la Parte B al gobierno. Afortunadamente, la mayoría de las personas pueden obtener sus primas de la Parte A de forma gratuita. Si elige un plan Medicare Advantage, también puede pagar una prima mensual a la compañía de seguros. Muy pocos planes de Ventajas de Medicare están disponibles sin una prima, aunque existen algunos.

Incluso si su puntaje de riesgo de Medicare es más alto, su plan Medicare Advantage le costará exactamente lo mismo. Su compañía de seguros obtiene el dinero extra, pero ese dinero no está destinado para usted. La compañía lo financia y finalmente decide cómo gastarlo.

Se estima que los planes de Medicare Advantage le cobraron al banco en exceso de casi 70 mil millones de dólares de 2008 a 2013 en base a los puntajes de riesgo de Medicare ajustados de forma incorrecta. Si la tendencia continúa, la solvencia de Medicare (por cuánto tiempo durará el Fondo Fiduciario de Medicare) podría estar en riesgo.

La pregunta sigue siendo: ¿es Medicare Advantage como un todo ventajoso desde una perspectiva de análisis de costos? En 2012, The Commonwealth Fund descubrió que el 75 por ciento de los planes Medicare Advantage gastó más en atención que Original Medicare. Los planes de Medicare Advantage en algunas ciudades, sin embargo, tuvieron más éxito en mantener los costos más bajos que el Medicare tradicional.

¿Podemos permitirnos entregar Medicare a las compañías de seguros si continúan poniendo las ganancias antes que las personas?

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