La codificación es una facturación médica fraudulenta que nos cuesta todo el dinero y posiblemente la salud. Se refiere a una práctica en la que un proveedor factura a un pagador de seguro médico (ya sea privado, Medicaid o Medicare) usando un código CPT para un servicio más costoso que el que se realizó.
La codificación es ilegal. Es una práctica fraudulenta utilizada por proveedores que intentan engañar al sistema para que se les pague más dinero de lo que han negociado con esos pagadores.
Es muy costoso para pacientes individuales y para contribuyentes.
Además, la codificación ascendente puede tener ramificaciones de salud negativas para los pacientes. Pone información falsa en sus registros médicos y puede afectar su capacidad futura de obtener un seguro.
Codificación ascendente con más detalles
Cada procedimiento realizado por un médico u otro proveedor de atención médica tiene un código adjunto que le permite facturar a su seguro, Medicaid o Medicare, o cualquiera que sea su pagador, que incluso puede ser usted, el paciente. Ese código se llama código CPT, que significa Terminología de procedimiento actual.
Cuando su médico envía un código a su pagador, ese código CPT determina cuánto se le pagará. Los diferentes códigos corresponden a diferentes procedimientos o servicios y pueden tener costos más altos o más bajos. Siempre que el proveedor use el código correcto, se le pagará al proveedor de acuerdo con los servicios y procedimientos realizados.
Sin embargo, cuando un proveedor codifica, asignan un código para un servicio o procedimiento más costoso que el que se realizó.
Ejemplos de Upcoding
- Ejemplo 1:Visita a su médico para un chequeo rápido. El código para esta visita indica que recibiría $ 50. Pero, si el médico le asigna el código CPT para un control ampliado, se le pagaría $ 100.
- Ejemplo 2:Dr. Cheater diagnostica a la Sra. Smith con una pierna rota. El descanso de la Sra. Smith es solo una fractura fina. La Dra. Cheater le dice que tenga cuidado y use muletas para mantenerse fuera de su pierna durante algunas semanas.
Sin embargo, cuando el Dr. Cheater envía la factura a Medicare por la pierna quebrada de la Sra. Smith, ingresa un código CPT que indica que se echó la pierna y luego presenta una factura por eliminar ese yeso, ambos servicios que le pagan más de lo que realmente hizo para cuidar a la Sra. Smith, usando diferentes códigos para facturar a su seguro por esos servicios.
La codificación puede tener efectos negativos en su salud
La codificación puede tener consecuencias negativas para su futura atención y su capacidad futura de obtener un seguro médico, según el código que use el médico.
Por ejemplo, supongamos que tiene lo que se siente como palpitaciones del corazón. Su médico puede ejecutar un EKG y descubrir que no tiene ningún problema con su corazón. Te vas, aliviado. Sin embargo, su médico facturas por ese electrocardiograma, pero también codifica su visita como una cita para un paciente de corazón, que trae más dinero. Ahora sus registros médicos reflejan que puede tener un problema con su corazón, que no es el caso.
Sus tratamientos futuros pueden verse afectados porque su registro indica que usted es una persona con un problema cardíaco. Otro médico puede recetarle un medicamento de manera diferente, o si se presenta en una sala de emergencias, es posible que lo trate de manera diferente. No recibirá el tratamiento adecuado porque sus registros son incorrectos.
Además, digamos que pierde su trabajo actual y se encuentra necesitando obtener un seguro de salud más adelante. Actualmente, no se le puede rechazar por tener una condición preexistente bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible, pero su seguro ahora puede costarle más de lo que debería.
Es importante que los pacientes tomen el control de nuestros registros médicos mediante una doble verificación de errores.
La codificación es ilegal y nos cuesta dinero
La codificación es ilegal y fraudulenta. Cualquier proveedor que intencionalmente aumente los códigos está infringiendo la ley.
Como pacientes, podríamos pensar que no nos importa porque es la aseguradora la que está pagando. Sin embargo, la codificación ascendente nos cuesta dinero a todos nosotros, como contribuyentes y como pagadores premium.
Cuando un paciente de Medicare o Medicaid está codificado, los costos de esos sistemas públicos aumentan y todos pagamos a través de los impuestos.
Si una aseguradora privada recibe una factura recargo, las primas aumentan para todos los que tienen ese seguro. Un proveedor de codificación puede costarnos millones de dólares con el tiempo.
Qué hacer si sospecha que se está actualizando
Si revisa su Estimado de beneficios (EOB) y cree que su médico es culpable de la codificación ascendente, hay algunos pasos a seguir para asegurarse de que su ordenante no haya recibido una factura fraudulenta.
- Primero, contacte a su proveedor y pregunte al respecto. Ellos pueden explicarle por qué es correcto o pueden ofrecer corregirlo. En cualquier caso, le avisará que debe continuar verificando su EOB cada vez que llegue.
- Si no está satisfecho con la respuesta, e incluso si se ofrecen para corregirla, querrá verificar las EOB pasadas para ver si puede identificar una tendencia en la codificación ascendente.
- Si sospecha que su proveedor está actualizando de forma periódica, querrá informarlo a su pagador de inmediato. Si ese proveedor ha codificado su cuidado más de una vez, entonces él o ella también lo han hecho con otros.
Si su ordenante es una aseguradora privada, llame a su servicio de atención al cliente y pregunte a quién debe informar el fraude de codificación.
Si recibe Medicaid, deberá consultar con la oficina de Medicaid de su estado para ver cómo quieren que se les informe sobre la codificación u otro tipo de fraude.
Si su ordenante es Medicare, encontrará los pasos para informar el fraude, incluida la codificación ascendente, en el sitio web de Medicare.
