¿Qué es el Formulario de Medicamentos y los Precios de Nivel de un Asegurador de Salud?

Si tiene cobertura de medicamentos recetados por su médico, querrá familiarizarse con su compañía de seguros, Medicare o el sistema de precios de medicamentos del pagador llamado formulario.

La posición de un medicamento en el sistema de fijación de precios del formulario hará una gran diferencia en sus gastos generales de medicamentos.

¿Qué es un Formulario?

Su pagador, ya sea una compañía de seguros privada, Medicare, Tricare, Medicaid u otro programa mantiene una lista de los medicamentos que pagará, llamados su formulario.

Su formulario está compuesto por medicamentos genéricos, medicamentos recetados y, a veces, medicamentos de venta libre (OTC) que anteriormente eran medicamentos de venta con receta. Por ejemplo, Prilosec y Naproxen solían ser medicamentos con receta, pero ahora ambos son medicamentos OTC. Algunos planes de pago incluyen Prilosec y Naproxen en sus formularios.

¿Qué son los niveles del formulario?

Los niveles son grupos de medicamentos que están dentro de los grupos de descripción y fijación de precios:

  • Nivel 1 o Nivel I: Los medicamentos de nivel 1 generalmente están limitados a medicamentos genéricos, los medicamentos de menor costo. A veces, otros medicamentos con marca de precio más bajo caerán también en este nivel. Los medicamentos de nivel I nos cuestan los copagos más bajos, por lo general de $ 10 a $ 25.
  • Nivel 2 o Nivel II: El Nivel II generalmente está compuesto por medicamentos de marca o genéricos más costosos. Si debe tomar un medicamento de marca, su ordenante tendrá una lista de los medicamentos de marca que prefiera (porque su costo es menor, se explica a continuación). Estas marcas preferidas se encuentran en el Nivel 2. Los medicamentos del Nivel II nos cuestan un valor medio. -pago, generalmente $ 15 a $ 50.
  • Nivel 3: o Nivel III: Los medicamentos de marca más costosos, y generalmente los que su compañía de seguros no quiere que obtenga una receta (porque su costo es más alto, se explica a continuación) también se consideran no preferidos. Se encuentran en el Nivel 3. Los medicamentos del Nivel III nos costarán incluso más que los niveles más bajos, por lo general de $ 25 a $ 75 de copago.
  • Nivel 4 o Nivel IV, también llamados medicamentos especializados: Generalmente son medicamentos farmacéuticos recientemente aprobados y son tan caros que su pagador desea desalentar las recetas del medicamento. El Nivel IV es una designación más nueva, utilizada por primera vez en 2009.

    Una designación de Nivel IV parece ser una trampa para medicamentos costosos. En lugar de asignar un co-pago específico en dólares, los pagadores asignarán un porcentaje, como el 60%. Por ejemplo, un medicamento de quimioterapia muy caro, con un precio de $ 1,000 puede costar al paciente $ 600.

¿Por qué se enumeran las drogas en los niveles?

Esta es una respuesta de una sola palabra a esa pregunta: dinero.

La lista de niveles de un medicamento es una función de dos cosas: su costo real y el costo negociado del pagador. Cuanto más le cueste el medicamento al pagador, mayor será el nivel y más le costará a los pacientes.

Los diferentes medicamentos en cada clase de medicamentos se enumeran en diferentes niveles. Por ejemplo, la clase de medicamentos que ayudan a las personas con ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) se llama inhibidores de la bomba de protones o PPI. El PPI menos costoso es el genérico, llamado omeprazol, y siempre se encuentra en la lista del Nivel I. Algunos de los PPI de marca de precio medio, como Prilosec o Prevacid, generalmente se enumeran en el Nivel II. Los PPI más costosos, como Aciphex o Nexium, se enumeran en el Nivel III.

Usando el ejemplo de PPI anterior: un pagador puede negociar su propio precio con el fabricante o distribuidor de uno de los medicamentos más caros, como Aciphex o Nexium, en un punto muy bajo. Si lo hacen con éxito, ese medicamento se convirtió en una marca preferida, lo que generalmente significa que se convierte en un medicamento de Nivel II. Si no pueden negociar lo suficientemente bajo, se colocará en el Nivel III y también le costará a los pacientes más.

¿Todos los pagadores usan los mismos niveles?

No, todos los contribuyentes no enumeran las mismas drogas en los mismos niveles. Como se acaba de ilustrar, la asignación del nivel del pagador depende de su costo negociado. Si el Pagador A puede negociar un precio más bajo para un medicamento de marca específico que el Pagador B negocia, entonces el Pagador A puede listar esa marca en el Nivel II, mientras que el Pagador B puede listarlo en el Nivel III.

¿Cómo puedo encontrar el formulario de mi aseguradora de salud?

Cualquier pagador de servicios de salud pondrá su formulario a su disposición: quieren que lo tenga y lo use. Estará disponible en su sitio web, o puede llamar al número de servicio al cliente y pedirle que se lo envíe por correo.

No es inusual que un pagador haga cambios a su formulario o mueva un medicamento de un nivel a otro. Si toma un medicamento diariamente o con regularidad, se le notificará cuando se produzca un cambio. Además, deberá verificar dos veces cada año durante la inscripción abierta, cuando tenga la oportunidad de realizar cambios en su plan de cobertura, para ver si su medicamento ha cambiado su posición en el formulario del pagador.

¿Cómo puede ahorrar dinero usando el formulario de su pagador?

Si tiene una comprensión básica de las clases de medicamentos y los precios de nivel, puede trabajar con su médico para elegir el medicamento que le cueste menos. Revise la clase de la receta y encuentre su posición en el formulario de su pagador para asegurarse de que está obteniendo el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.

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