Publicar AHCA, ¿qué sigue para la reforma de salud?

Cuando Donald Trump ganó las elecciones presidenciales en noviembre de 2016, el futuro de la Ley de Asistencia Asequible (también conocido como Obamacare) de repente fue muy incierto.

La ACA había enfrentado obstáculos previos, incluido el caso de la Corte Suprema de 2012 que determinó que el mandato individual de la ley era constitucional (pero no el requisito de que los estados amplíen Medicaid para retener fondos existentes de Medicaid), y el caso de la Corte Suprema de 2015 en el cual Los subsidios de la prima de ACA se determinaron como legales en todos los estados.

Y, por supuesto, ha habido una serie de ataques legislativos a la ley desde que se promulgó. Sin embargo, ninguna de esas piezas legislativas había sido una verdadera oportunidad, gracias al veto del presidente Obama.

Las cosas se veían muy diferentes desde el 9 de noviembre de 2016. Con una mayoría republicana en ambas cámaras del Congreso, y un republicano en la Casa Blanca que había hecho campaña en una plataforma para revocar el ACA directamente de las puertas, parecía haber poco impidiendo que el Partido Republicano cumpla con los siete años de promesas de derogar el ACA.

Pero la ACA se ha tejido estrechamente en la estructura de nuestro sistema de seguro de salud, y la cantidad de personas con seguro de salud ha aumentado en aproximadamente 20 millones como resultado de la ACA (principalmente a través de la expansión de Medicaid y la cobertura individual del mercado, aunque algunos adultos jóvenes que han obtenido cobertura bajo los planes de salud de sus padres). La derogación y / o reemplazo de la ACA ha demostrado ser más desafiante de lo que parecía.

¿Qué pasó hasta ahora?

En enero, antes de que Trump asumiera el cargo, el Congreso aprobó S.Con.Res.3, una resolución presupuestaria que aceleró el proceso de derogación de los aspectos relacionados con el gasto de la ACA. La resolución instruyó a los comités del Congreso a redactar un proyecto de conciliación que se usaría para derogar o cambiar partes de la ACA que impactan directamente en el presupuesto federal (los proyectos de conciliación son a prueba de obstrucciones, por lo que solo necesitan una mayoría simple para aprobar; , sin embargo, a disposiciones que impactan directamente en el presupuesto).

Varias partes de la legislación de no reconciliación relacionadas con la ACA se introdujeron a principios de 2017, pero ninguna de ellas ha progresado a votación. El proyecto de ley de conciliación que resultó de la resolución presupuestaria de enero, la Ley de Cuidado de la Salud de Estados Unidos, o AHCA, se presentó a principios de marzo.

Pero después de 18 días de negociaciones apresuradas y cambios de último momento, Trump y el presidente de la Cámara Paul Ryan (R, Wisconsin) retiraron el proyecto de ley minutos antes de una votación programada para la Cámara el 24 de marzo. Poco después, Ryan dio una breve conferencia de prensa durante la cual dijo que la ACA estaba aquí para quedarse en el futuro previsible, y que los republicanos iban a pasar a otros temas en su agenda.
Sin embargo, ese sentimiento fue efímero. A principios de la semana siguiente, Ryan notó que AHCA estaba de vuelta en la mesa. El House Freedom Caucus, un grupo conservador de representantes republicanos, junto con otros legisladores en el extremo conservador del espectro, había hecho una gran campaña con la idea de derogar el ACA, y no quería rendirse tan rápido.

¿Por qué la AHCA falló la primera vez?

Los republicanos tienen una mayoría en la Cámara, pero si más de 22 republicanos rompieran filas con su partido, la medida no pasaría.

Durante el enfrentamiento de marzo sobre la AHCA, hubo al menos 33 republicanos que no apoyaron la legislación (los demócratas se opusieron universalmente).

Pero esos 33 republicanos no estaban unidos en sus puntos de vista; tenían razones muy diferentes para oponerse a la AHCA. En el extremo conservador del espectro, los miembros de Freedom Caucus creyeron que la legislación no fue lo suficientemente lejos en la derogación de la ACA, que les gustaría ver eliminada por completo (la legislación de reconciliación no podría derogar por completo la ACA, pero Freedom Caucus los miembros querían un proyecto de ley al menos tan sólido como HR3762, que fue vetado por el presidente Obama en 2016).

Y en el extremo más moderado del espectro, los legisladores se preocuparon por la proyección de la CBO de que la población no asegurada crecería en 24 millones durante la próxima década bajo la AHCA, y de los cambios de la AHCA en la expansión de Medicaid y el financiamiento federal de Medicaid.

¿Qué está pasando con la Ronda 2?

A principios de abril, los republicanos de la Cámara, con una fuerte participación del vicepresidente Mike Pence, y del secretario del HHS, Tom Price, parecían estar a punto de publicar su legislación modificada, pero aún estaban en negociaciones sobre los cambios que se incluirían.

El problema surgió del hecho de que la disidencia republicana en la primera ronda provenía tanto de los moderados como de las personas del extremo derecho del espectro político. Los cambios introducidos para apaciguar a los miembros de Freedom Caucus seguramente alienarán a los republicanos moderados, y viceversa.

Inicialmente, Pence y los líderes republicanos ofrecían una propuesta para incluir un sistema de exención que los estados podrían usar para modificar los requisitos de beneficios de salud esenciales de la ACA y la prohibición de la ACA de basar las primas del seguro médico en el historial médico de los solicitantes. Los miembros de Freedom Caucus quieren que los estados puedan definir sus propios beneficios de salud esenciales, a fin de reducir el alcance de lo que debe ser cubierto por el seguro de salud. También quieren eliminar la práctica actual de los afiliados sanos y enfermos que pagan las mismas primas.

En virtud de la ACA, las primas pueden variar en función de la edad (con una proporción de 3: 1 para los afiliados mayores frente a los afiliados más jóvenes), el consumo de tabaco (hasta una proporción de 1,5: 1) y el código postal. Pero el historial médico de un solicitante no es parte de la ecuación.

Antes de 2014, las compañías de seguro médico en la mayoría de los estados podían revisar el historial médico de los solicitantes y usar esa información para determinar las primas. También podrían rechazar aplicaciones directamente si las condiciones preexistentes fueran lo suficientemente graves. Las modificaciones que se proponen para la AHCA no permitirían a las aseguradoras rechazar a los solicitantes en base a su historial médico, pero los críticos señalaron que si las primas pudieran aumentar drásticamente para los solicitantes enfermos, esencialmente destriparían las protecciones de la ACA para las personas con condiciones preexistentes. Esto es particularmente cierto si un estado modificara también los requisitos de beneficios de salud esenciales de la ACA, ya que un solicitante podría encontrar que sus condiciones preexistentes están técnicamente cubiertas pero el plan no proporciona beneficios en el área de atención necesaria.

Para apaciguar a los republicanos moderados, también se ha lanzado una propuesta alternativa. Permitiría que los estados reciban exenciones para modificar los beneficios de salud esenciales y la prima de edad de la ACA (de modo que los solicitantes mayores cobrarían hasta cinco veces más que los solicitantes más jóvenes, en lugar de tres), pero no permitiría que las primas se basen en historial médico de los solicitantes.

Para el 5 de abril, la disparidad entre las dos propuestas había causado que las conversaciones se rompieran, al menos temporalmente. Los miembros de House Freedom Caucus no desean continuar sin una garantía de que los estados podrán permitir que las aseguradoras vuelvan a usar suscripciones médicas para establecer las primas, ya que creen que esta es la clave para reducir las primas para la mayoría de la población (es decir, aquellos que no tienen condiciones preexistentes).

Y en el otro extremo del espectro, los republicanos moderados creen que un retorno a las primas basado en la historia médica esencialmente eliminaría las protecciones de la ACA para personas con condiciones preexistentes, que es una de las disposiciones más populares de la ley.

Los legisladores han propuesto utilizar el dinero que se asignó en la AHCA para que los estados estabilicen sus mercados de seguros, y en su lugar ponerlo en la recreación de grupos de alto riesgo. Estos grupos de alto riesgo cubrirían a personas con condiciones preexistentes que tienen un precio fuera del mercado privado si las primas se vuelven dependientes del estado de salud de los afiliados. 35 estados tenían grupos de alto riesgo antes de la ACA, y generalmente no tenían suficiente financiamiento. El regreso a los pools de alto riesgo como una solución es controvertido y requeriría mucho más financiamiento que los fondos recibidos en el pasado.

¿A dónde vamos desde aquí?

Aunque Trump y Pence han insinuado que pronto llegará un acuerdo, las negociaciones parecen estar lejos de haber terminado, y no ha habido enmiendas públicamente disponibles al texto de la AHCA. Las negociaciones podrían continuar después del receso de primavera, pero es posible que simplemente no haya suficiente terreno intermedio para que ambos extremos de la delegación republicana acuerden un camino a seguir.

Si la legislación no se aprueba para derogar o cambiar el ACA, seguirá siendo la ley de la tierra. Sin embargo, su futuro depende en gran medida de las medidas que la Administración Trump pueda tomar.

Las aseguradoras han estado observando durante meses que necesitan ver implementadas algunas medidas de estabilización del mercado para continuar ofreciendo cobertura en 2018. Dos aseguradoras-Humana y Wellmark de Iowa-ya han anunciado que no participarán en la ACA -compliant mercado individual el próximo año, y otros podrían hacer lo mismo si sienten que hay demasiada incertidumbre en términos de lo que sucederá a continuación.

Casa v. Precio: La Demanda de Subsidio por Costo Compartido

Los subsidios de distribución de costos de la ACA están actualmente sujetos a una demanda (House v. Price, anteriormente House v. Burwell) presentada por House Republicans en 2014. Los legisladores (que irónicamente incluido Tom Price, quien representó al 6to. Distrito de Georgia en la Cámara antes de ser nombrado por Trump para dirigir HHS, donde ahora es el demandado en el caso) argumentan que los subsidios de costos compartidos están siendo financiados ilegalmente, ya que el dinero no era asignados por la legislación. Su demanda tenía mérito, y un juez de un tribunal de distrito dictaminó a su favor en mayo de 2016.

La Administración de Obama apeló, lo que mantuvo los subsidios de distribución de costos fluyendo a las aseguradoras mientras tanto. Luego, después de que Trump ganara las elecciones, los republicanos de la Cámara pidieron que el caso quedara en suspenso mientras resolvían el futuro de la ACA. El 22 de mayo debe presentarse un informe de estado ante el tribunal.

Si los republicanos de la Cámara retiran el caso, o si el Congreso decide aprobar una legislación para obtener los fondos adecuados para los subsidios de costos compartidos, desaparecería el problema de la Cámara frente a los precios. Por otro lado, si la Administración Trump abandonara el llamamiento lanzado por la Administración Obama, el mercado individual experimentaría un colapso generalizado (las aseguradoras tienen una cláusula de escape en sus contratos con HealthCare.Gov que les permite salir del intercambio si el costo -se eliminan los subsidios compartidos). E Esfuerzos de estabilización del mercado

En febrero de 2017, HHS propuso una variedad de cambios en las normas para estabilizar el mercado individual. Pero, al mismo tiempo, la orden ejecutiva del primer día de Trump que ordena a las agencias federales que sean indulgentes en la aplicación de la ley ACA tiene el efecto contrario.

Como ejemplo, el IRS había planeado ser más estricto en términos de cómo procesaron las declaraciones de impuestos para 2016 con respecto al mandato individual de la ACA. Pero siguiendo la orden ejecutiva, invirtieron el rumbo en eso, y están procesando devoluciones de la misma manera que lo hicieron en años anteriores. Todo lo que sirve para debilitar el mandato individual finalmente debilita la estabilidad de los mercados de seguros, ya que cada vez menos personas sanas se inscriben en la cobertura.

¿Qué sigue?

En este punto, el futuro de la ACA y el mercado individual de seguros de salud 2018 están en el aire. Los legisladores republicanos y la Casa Blanca están trabajando para revivir la AHCA, pero no está claro si podrán hacerlo. Incluso si la ACA permanece intacta, sin embargo, los mercados de seguros exitosos requieren reglas estables, financiamiento adecuado y un conjunto de riesgos bien equilibrado. Todavía no sabemos cómo se agitará todo en los próximos meses.

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