Las compañías de seguro médico, Medicare y los hospitales siempre buscan formas de ahorrar dinero. Asignarle al estado de observación usando las pautas de observación les ahorra dinero, pero puede terminar costándole más.
Cuando lo ingresan en el hospital, saber si lo hospitalizaron o lo pusieron en observación es importante para usted desde el punto de vista financiero.
Aquí explicamos por qué es importante y qué hacer.
¿Qué es el estado de observación?
Cuando lo colocan en el hospital, se le asigna el estado de paciente hospitalizado o el estado de observación. Se le asigna el estado de paciente hospitalizado si tiene problemas graves que requieren atención altamente técnica y especializada.
Se le asigna el estado de observación si no está lo suficientemente enfermo como para requerir internación, pero está demasiado enfermo para recibir atención en el consultorio de su médico. O bien, es posible que se le asigne el estado de observación cuando los médicos no están seguros de qué tan enfermo está. Pueden observarte en el hospital y convertirte en un paciente hospitalizado si te enfermas más, o dejarte ir a casa si te vuelves mejor.
¿Cómo sé si se me ha asignado el estado de observación o el estado de paciente hospitalizado?
Dado que los pacientes de observación son un tipo de pacientes ambulatorios, algunos hospitales tienen un área de observación especial o un ala del hospital para sus pacientes de observación. Sin embargo, muchos hospitales colocan a sus pacientes de observación en las mismas habitaciones que sus pacientes hospitalizados.
Esto hace que sea difícil para usted saber si es un paciente hospitalizado o un paciente de observación. No puede asumir que, solo porque está en una habitación regular de un hospital, o en una cama de hospital en vez de en una camilla, es un paciente hospitalizado.
Tampoco puede asumir ya que ha estado en el hospital durante unos días que es un paciente hospitalizado.
Aunque la observación está destinada a períodos cortos de tiempo, no siempre funciona de esa manera.
La única forma de saber es preguntar.
¿Cómo se asigna mi observación o estado de paciente internado?
Los hospitales y los médicos no solo te asignan un estado u otro porque les da la gana, porque un estado parece mejor o porque pides que te asignen un estado en particular. En cambio, hay pautas nacionales publicadas en el Manual de políticas de beneficios de Medicare para determinar a quién se asigna el estado de paciente hospitalizado y quién se asigna al estado de observación.
Estas pautas son vagas pero complejas y pueden cambiar cada año, por lo que la mayoría de los hospitales y compañías de seguros utilizan un servicio que publica criterios para ayudarlos a aplicar las pautas a cada paciente. Dos de los servicios más populares son los Criterios InterQual de McKesson y las Pautas Milliman Care.
Estas pautas para pacientes internados y de observación generalmente abordan dos tipos diferentes de criterios. El primer criterio es la gravedad de su enfermedad: ¿está lo suficientemente enfermo como para necesitar internación?
El segundo criterio es la intensidad de los servicios que está requiriendo: ¿el tratamiento que necesita es lo suficientemente intenso o lo suficientemente difícil como para que un hospital sea el único lugar donde pueda recibir ese tratamiento de manera segura?
Cada punto de criterio tiene una gran cantidad de puntos de evaluación muy específicos que pueden incluir cosas como resultados de análisis de sangre, hallazgos de rayos X, hallazgos del examen físico y los tipos de tratamientos que le han recetado.
Cuando ingrese en el hospital, el administrador de casos o la enfermera de revisión de utilización del hospital evaluarán su caso y compararán los hallazgos de su médico, su diagnóstico, los resultados de sus pruebas y estudios, y su tratamiento prescrito con las pautas. Él o ella usará esas pautas para ayudar a su médico a asignarle el estado de observación o el estado de paciente hospitalizado.
¿Por qué debería importarme el estado de observación o el estado de paciente internado?
Si es un paciente hospitalizado, pero Medicare o su compañía de seguro médico determina que se le debe haber asignado el estado de observación, puede negarse a pagar la estadía completa en el hospital como paciente internado.
Probablemente no descubrirá esto hasta que el hospital haya presentado el reclamo y la compañía de seguros lo haya rechazado semanas o incluso meses después de su hospitalización.
De hecho, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid contratan a las compañías para que busquen los registros de hospitalización de los pacientes de Medicare en un esfuerzo por encontrar admisiones para pacientes internados que podrían haberse manejado en estado de observación. Esto sucede meses o incluso años después de los hechos. Luego, Medicare recupera todo el dinero que pagó al hospital por esa admisión.
Los hospitales intentan seguir de cerca las pautas ya que es la manera más fácil y universalmente aceptada de justificar por qué le asignaron ese estado particular. Por ejemplo, si su compañía de seguro médico o Medicare niega su reclamo porque determinó que usted debería haber estado en observación en lugar de paciente internado, el hospital combatirá esa denegación mostrando que cumplió con las pautas de InterQual o Milliman para el estado que le asignaron . Si el hospital no sigue estrictamente las pautas, se arriesga a que se denieguen las solicitudes.
Pero, si se le asigna el estado de observación en lugar del estado de paciente hospitalizado, aunque es menos probable que su aseguradora le niegue todo su reclamo, es posible que reciba un golpe financiero. Por lo general, su parte del costo de los servicios ambulatorios es mayor que su parte del costo para las admisiones de pacientes hospitalizados.
Dado que los pacientes de observación son un tipo de paciente ambulatorio, sus facturas están cubiertas por la Parte B de Medicare, o los servicios ambulatorios forman parte de su póliza de seguro de salud, en lugar de la Parte A de Medicare o parte de hospitalización de su póliza de seguro de salud. La cobertura para pacientes ambulatorios puede tener tasas de coseguro más altas que la cobertura para pacientes hospitalizados (esto es particularmente cierto si tiene Medicare, ya que la Parte B tiene coseguro sin límite de gastos de su propio bolsillo, a menos que tenga un plan Medigap o Medicare Advantage). Por lo tanto, es posible que termine pagando una porción más grande de la factura por los servicios de observación que la que habría pagado por los servicios de internación.
Si tiene Medicare, el estado de observación también le costará más si necesita ir a un asilo para rehabilitación después de su estadía en el hospital. Medicare generalmente paga servicios como terapia física en un hogar de ancianos por un período corto de tiempo. Pero, usted solo califica para este beneficio si ha estado internado durante tres días. Si estás en estado de observación durante tres días, no calificarás.
Esto significa que tendrá que pagar la factura completa del asilo de ancianos y sus servicios de rehabilitación usted mismo. Puede esperar que esta factura sea de varios miles de dólares.
Regla de dos medianoche
En 2013, los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una guía llamada regla de las dos medianoche que ayuda a identificar qué pacientes deben ingresar como pacientes hospitalizados y cubiertos por Medicare Parte A (hospitalización) en lugar de la Parte B (paciente ambulatorio). La regla establece que si el médico de admisión espera que el paciente deba permanecer en el hospital durante un período de tiempo que abarque al menos dos personas de la madrugada, la atención sería facturable según la Parte A de Medicare.
En 2015, CMS actualizó las dos medianoche regla para proporcionar más flexibilidad para las determinaciones caso por caso. Las nuevas pautas aún requieren una estadía en el hospital que abarque por lo menos dos noches antes de que se aplique la Parte A de Medicare, pero también dejan margen para la discreción del médico. Si el médico cree que el tratamiento del paciente justifica el ingreso hospitalario, incluso cuando se espera que la estadía en el hospital tenga una duración de menos de dos noches, el médico puede optar por admitir al paciente como paciente internado.
¿Debo luchar por el estado de paciente hospitalizado o conformarse con el estado de observación?
Aunque es frustrante, no se trata de decidirse por el estado de observación o luchar por el estado de paciente hospitalizado, sino que es una cuestión de asegurarse de que esté en el estado correcto y de entender qué significa eso para su presupuesto.
Exigir que te reasignen al estado de paciente interno cuando realmente cumples los criterios para el estado de observación puede parecer que podría ahorrarte dinero si tus costos de coseguro son más altos para atención ambulatoria (estado de observación), y definitivamente es ventajoso que te asignen pacientes hospitalizados atención si tiene Medicare y luego necesitará atención en un centro de enfermería especializada. Pero, recuerde, su compañía de seguro médico podría negarse a pagar la factura del hospital si determina que se le asignó incorrectamente el estado de paciente hospitalizado. Ni usted ni el hospital probablemente tendrán éxito en la lucha contra la negación de reclamo ya que no se ajusta a las pautas para el estado de paciente hospitalizado.
Dicho esto, es aconsejable preguntar qué pautas específicas se usaron para decidir que usted debe estar en estado de observación en lugar de estar internado. También podría preguntar qué tipos de tratamientos, resultados de pruebas o síntomas lo habrían calificado para el estado de paciente hospitalizado con este mismo diagnóstico. Además, considere pedir hablar con alguien de la oficina de facturación que pueda estimar los costos de su bolsillo ya sea que se encuentre en estado de observación o un paciente internado.
Si está demasiado enfermo para hacerlo usted mismo, puede dar permiso para que un familiar de confianza, un amigo o un defensor de pacientes haga estas preguntas por usted y haga un seguimiento de las respuestas.
