Por lo tanto, las aseguradoras…

Seguro de salud

Qué es una excepción de brecha de red

Sin una excepción de brecha de red, cuando ve a un proveedor fuera de la red, pagará más de lo que habría pagado si hubiera usado un proveedor dentro de la red. Si tiene una HMO o EPO, su plan de salud no pagará un centavo del costo de su atención fuera de la red a menos que reciba una excepción de brecha de red. Si tiene un plan PPO o POS, su plan de salud lo ayudará a pagar la atención que recibe fuera de la red. Sin embargo, su deducible, coseguro y copagos serán significativamente mayores cuando use un proveedor fuera de la red que cuando usa un proveedor dentro de la red.

Solicitar una excepción de brecha de red de su aseguradora de salud es solicitar formalmente a la aseguradora que cubra la atención que recibe de un proveedor fuera de la red a la tarifa dentro de la red. Si su aseguradora concede la excepción de brecha de red, pagará el deducible, copago o coseguro más bajo dentro de la red por esa atención particular fuera de la red.

Por qué una excepción de brecha de red puede ayudar

En primer lugar, tenga en cuenta que su plan de salud no estará dispuesto a conceder una excepción de brecha de red. Es un trabajo extra para ellos, y podría terminar siendo caro para ellos también. Sin embargo, si el plan de salud no tiene un proveedor dentro de la red que esté en su área o si ese proveedor no es capaz de proporcionar el servicio de atención médica que necesita, no es justo hacerle pagar un mayor costo compartido solo porque el El plan de salud no tiene una red de proveedores lo suficientemente sólida.

Por lo tanto, las aseguradoras pueden otorgar una excepción de brecha de red que le permita obtener la atención que necesita de un proveedor fuera de la red sin pagar más de lo que debería pagar.

Motivos por los que puede obtener una excepción de brecha de red

Es poco probable que se le conceda una excepción de intervalo de red a menos que lo siguiente sea cierto:

La atención que está solicitando es un beneficio cubierto y es médicamente necesario.

  1. No existe un proveedor dentro de la red capaz de proporcionar el servicio que necesita dentro de una distancia razonable. Cada plan de salud define por sí mismo qué distancia razonable es. En algunos planes de salud, podría ser de 50 millas. En otros, podría ser una distancia mayor o menor.
  2. Si su situación cumple con los requisitos anteriores y ha localizado a un proveedor fuera de la red que satisfaga todas sus necesidades, puede enviar una solicitud a su compañía de seguro médico para una excepción de brecha de red. En algunos casos, el proveedor fuera de la red puede estar dispuesto a hacer esto por usted; en otros casos, tendrás que hacerlo tú mismo.

Debe solicitar la excepción de brecha de red

Antes de recibir la atención . Si espera hasta que haya recibido la atención, su plan de salud procesará el reclamo como fuera de la red y usted pagará más.Una excepción de brecha de red solo cubre un servicio específico

Una excepción de brecha de red no le da carta blanca para ver a un proveedor fuera de la red para el servicio que desee, en cualquier momento que desee.

En cambio, cuando una aseguradora otorga una excepción de brecha de red, la excepción generalmente solo cubre un servicio específico provisto por un proveedor particular fuera de la red durante un período de tiempo limitado.

Lo que necesitará para su solicitud de excepción

La información que necesitará a mano cuando solicite una excepción de brecha de red incluye:

El código CPT o HCPCS que describe el servicio o procedimiento de atención médica que necesita.

  • El código ICD-10 que describe su diagnóstico.
  • La información de contacto del proveedor fuera de la red.
  • Un rango de fechas durante el cual espera recibir el servicio solicitado. Por ejemplo, desde el 1 de febrero de 2018 hasta el 31 de julio de 2018.
  • Los nombres de cualquier proveedor dentro de la red de la misma especialidad dentro de su área geográfica junto con una explicación de por qué ese proveedor particular dentro de la red no es capaz de realizando el servicio.
  • Para asegurarse de que la excepción de brecha de red incluya los servicios que necesita, obtenga los códigos CPT, códigos HCPCS y códigos ICD-10 de su proveedor fuera de la red. Si esto es difícil porque aún no ha tenido una cita con ese proveedor, es posible que el médico que lo derivó le proporcione los códigos médicos necesarios.

Explicar por qué su proveedor dentro de la red no lo va a cortar

Si hay proveedores dentro de la red de la misma especialidad que el proveedor fuera de la red para el que está solicitando una excepción de intervalo de red, deberá explicarle su compañía de seguro de salud por qué no puede usar el proveedor dentro de la red.

Aquí hay un ejemplo. Supongamos que necesita una cirugía de oído y solicita una excepción de brecha de red para cubrir a un otorrinolaringólogo fuera de la red que realiza la cirugía. Sin embargo, hay un otorrinolaringólogo dentro de la red dentro de su área geográfica. El otorrinolaringólogo en la red es anciano, tiene un temblor en la mano y, por lo tanto, ya no realiza la cirugía. Si no es proactivo para explicarle a su plan de salud por qué el otorrinolaringólogo dentro de la red no puede brindar el servicio que necesita, es probable que su solicitud sea denegada.

Qué hacer si su solicitud es denegada

No se dé por vencido, incluso si su solicitud es denegada. Llame a su compañía de seguro médico para averiguar por qué. A veces, las solicitudes se rechazan por una simple razón, como por ejemplo:

La aseguradora no pudo comunicarse con la oficina del proveedor fuera de la red.

  • La aseguradora cree que hay proveedores dentro de la red capaces de proporcionar el mismo servicio.
  • La aseguradora no tiene su dirección correcta y, por lo tanto, cree que vive más cerca de los proveedores dentro de la red que usted.
  • Todos estos errores pueden ser aclarados. Una vez que comprenda por qué se denegó la solicitud, puede apelar esa decisión o enviar una nueva solicitud que incluya información adicional para reforzar su solicitud.

Like this post? Please share to your friends: