La mayoría de nosotros estamos acostumbrados a la idea de que los planes de seguro de salud privados tienen redes de proveedores. Las aseguradoras negocian contratos con médicos y hospitales específicos para crear una red de proveedores, y los asegurados generalmente deben recibir atención de proveedores dentro de la red (los planes públicos como Medicaid y Medicare también tienen proveedores participantes; la mayoría de los proveedores participan con Medicare, y aunque no como muchos aceptan Medicaid, la mayoría de los doctores aceptan Medicaid).
Los PPO generalmente permiten que los pacientes vean proveedores fuera de la red, pero el máximo de su bolsillo puede ser más alto que los límites establecidos para la atención dentro de la red. Los PPO generalmente duplican el desembolso máximo por la atención recibida fuera de la red, aunque también es cada vez más común que los PPO tengan máximos de desembolso ilimitados para atención fuera de la red (es decir, si usted sale de la red) , es posible que no haya un límite en cuanto a cuánto debe pagar por la parte de los costos que le corresponde).
Las HMO y EPO generalmente requieren que los pacientes usen proveedores dentro de la red y no cubren la atención fuera de la red, a menos que sea una emergencia.
Redes escalonadas networks Las redes escalonadas atrajeron la atención nacional en el otoño de 2015 cuando Horizon Blue Cross Blue Shield implementó los planes Omnia de la red escalonada en Nueva Jersey. En Illinois, Land of Lincoln Health (un CO-OP creado por ACA) también usa redes escalonadas, y están disponibles en los mercados individuales y grupales en muchas otras áreas.
En esencia, las redes escalonadas les permiten a las aseguradoras de salud mantener su red global relativamente grande, mientras que efectivamente limitan a la mayoría de los miembros a una red mucho más pequeña, pero la elección depende del miembro.
Con una red escalonada, los miembros pagan costos de bolsillo más bajos cuando ven a un proveedor en el nivel superior de la red.
Pueden ver proveedores en el nivel inferior de la red, pero pagarán más en costos de desembolso si lo hacen.
Los límites de los costos de bolsillo de la ACA aún se aplican si el paciente elige ver a un proveedor que está en la red pero no en el nivel superior. Siempre que el proveedor esté en la red del plan, los costos del paciente por beneficios esenciales de salud durante el año no superarán el límite establecido por la ACA (para 2016, $ 6,850 para una persona individual y $ 13,700 para una familia; para 2017 , aumentó a $ 7,150 para una persona soltera y $ 14,300 para una familia).
Y el plan puede imponer el mismo desembolso máximo por servicios obtenidos del nivel superior de proveedores de la red (este es un ejemplo de Horizon Blue Cross Blue Shield en Nueva Jersey, independientemente de si los pacientes usan proveedores de nivel uno o dos, el máximo anual de gastos de su bolsillo sigue siendo el mismo).
Pero los pacientes que eligen proveedores de primer nivel pagarán menos en costos de bolsillo cada vez que se reciba la atención (por ejemplo, un copago de $ 15 para ver a un médico en lugar de $ 30 o un copago para ver a un médico en lugar de pagar el deducible y coseguro, o no deducible en lugar de un deducible de $ 2,500). Para los pacientes que no terminan cumpliendo con el máximo de desembolso personal del plan durante el año, existe un incentivo significativo para utilizar médicos y hospitales en el nivel superior de la red.
Las redes escalonadas no son nuevas
Las redes escalonadas no son nuevas: son anteriores a la ACA y han sido durante mucho tiempo una de las estrategias que los planes de salud utilizan para combatir los crecientes costos. El plan Omnia de Horizon BCBS en Nueva Jersey es aproximadamente un 15% menos costoso que los planes Horizon comparables en 2015 que no utilizaron una red escalonada. No es sorprendente que las primas más bajas en los planes de redes por niveles sean atractivas para los consumidores y los empleadores.
Determinación de niveles
Las aseguradoras de salud pueden usar una variedad de métricas para determinar qué médicos y hospitales terminan en cada nivel. En general, se utilizan calificaciones de calidad y eficiencia de costos, aunque los proveedores de primer nivel también aceptan tasas de reembolso más bajas de la aseguradora de salud, por el hecho de que seguramente recibirán un mayor volumen de pacientes como proveedor de primer nivel.
Pero puede haber controversia cuando no está claro qué proveedores de métricas utilizan para determinar qué médicos y hospitales terminarán en el nivel superior codiciado. En Nueva Jersey, los legisladores se han involucrado y se han introducido varias leyes para abordar las redes escalonadas y la transparencia en términos de cómo se asignan los proveedores a un nivel. La mitad de los hospitales del estado terminaron en el nivel dos (es decir, el nivel no preferido) en el diseño de la red Omnia de Horizon BCBS, y es comprensible que no estén contentos con eso.
Los legisladores y los defensores del consumidor también están preocupados de que los hospitales en niveles no preferidos puedan sufrir pérdidas financieras como resultado de la reducción del volumen de pacientes (ya que los pacientes elegirán los hospitales de nivel uno para aprovechar los menores costos de desembolso personal ), y eso, a su vez, podría perjudicar a los consumidores que viven cerca de esos hospitales de nivel 2, particularmente cuando los hospitales en cuestión son hospitales de red de seguridad que generalmente ven un volumen significativo de pacientes de bajos ingresos y no asegurados.
