Antes de que la Ley de Cuidado de Salud Asequible reformara el seguro de salud en los EE. UU., Las condiciones preexistentes a menudo jugaban un papel importante en la cobertura de seguro de salud que las personas podían obtener.
En todos los estados excepto seis, el seguro de salud vendido en el mercado individual podría excluir condiciones preexistentes, tener primas más altas basadas en el historial médico del solicitante o simplemente no estar disponible a cualquier costo si las condiciones preexistentes fueran lo suficientemente graves.
En el mercado patrocinado por el empleador, los empleados individuales elegibles para la cobertura del empleador no pueden ser rechazados o cobrar primas adicionales según su historial médico (aunque las primas de un grupo podrían basarse en el historial médico general del grupo en muchos estados) , pero los empleados que no pudieron demostrar que habían tenido una cobertura continua estuvieron sujetos a períodos de exclusión por afecciones preexistentes que variaron en duración dependiendo de cuánto tiempo el empleado no había estado asegurado previamente.
Ahora que se ha implementado el ACA, la mayoría de las personas ya no están sujetas a periodos de exclusión de condiciones preexistentes. Aunque como se explica más adelante, los planes grandoteados y protegidos tienen reglas diferentes.
Cómo funcionaron las exclusiones por condiciones preexistentes antes de la ACA
Antes de 2014, cuando la ACA revisó significativamente la industria de seguros de salud, algunos planes de salud aceptarían nuevos inscritos pero con unperíodo de exclusión de condiciones preexistentes (es decir, un período de espera) antes de que se brinde cobertura para todo lo relacionado con la condición preexistente).
Esto era más común para planes patrocinados por el empleador que planes de mercado individuales, ya que los planes individuales del mercado tendían a adoptar un enfoque más draconiano de las condiciones preexistentes, excluyéndolas indefinidamente, cobrando primas más altas o rechazando la solicitud por completo. Sin embargo, algunos planes de mercado individuales vienen con exclusiones de condición preexistente por un tiempo limitado.
Si tuvo un período de exclusión de condición preexistente, no tuvo cobertura para ninguna atención o servicios relacionados con su afección preexistente durante un período de tiempo predeterminado, a pesar de pagar sus primas mensuales. Esto significaba que cualquier problema de salud nuevo y no relacionado que surgiera durante ese tiempo estaba cubierto por la compañía de seguros médicos, pero los problemas de salud que estaban relacionados con la afección preexistente no estaban cubiertos hasta el final de la exclusión por afecciones preexistentes. Período.
En HIPAA (la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro médico de 1996), los planes patrocinados por el empleador (grupo) podían imponer períodos de exclusión por condiciones preexistentes si un nuevo inscrito no tenía al menos 12 meses de cobertura acreditable (es decir, había estado sin seguro antes de inscribirse en el plan grupal) sin lagunas de 63 o más días. Se podrían requerir 18 meses de cobertura acreditable si la persona se estaba inscribiendo en el plan grupal tarde, después de que su ventana de inscripción inicial haya pasado.
Se permitió que el plan revise los seis meses anteriores del historial médico de la persona y excluya las afecciones preexistentes que fueron tratadas durante esos seis meses, y el período de exclusión no excedió los 12 meses.
La duración del período de exclusión de condición preexistente se redujo por la cantidad de meses que la persona tuvo cobertura acreditable durante los 12 meses anteriores. Por lo tanto, un afiliado que no ha estado asegurado durante cuatro meses podría tener un período de exclusión de condición preexistente de cuatro meses con el nuevo plan, suponiendo que haya sido tratado por una afección preexistente en los últimos seis meses.
Algunos estados limitaron las afecciones preexistentes más allá de las limitaciones de HIPAA, pero generalmente eran algo con lo que la gente tenía que lidiar si experimentaban un vacío en la cobertura antes de inscribirse en un nuevo plan antes de 2014.
En el mercado individual, las restricciones de la HIPAA generalmente no no aplica Las aseguradoras en muchos estados a menudo recuerdan 10 o más años del historial médico de los solicitantes, y podrían excluir condiciones preexistentes por períodos de tiempo generalmente ilimitados.
Condición preexistente
Una condición preexistente es un problema de salud que existía antes de solicitar una póliza de seguro de salud o inscribirse en un nuevo plan de salud.
Prácticamente cualquier problema médico podría caer bajo el paraguas de una condición preexistente en los días previos a la ACA. Las condiciones preexistentes pueden ir desde algo tan común como el asma hasta algo tan grave como la enfermedad cardíaca, el cáncer y la diabetes. Dichos problemas crónicos de salud que afectan a una gran parte de la población se consideran condiciones preexistentes.
Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio
La Ley de Cuidado de Salud Asequible modificó la forma en que se manejan las condiciones preexistentes en los Estados Unidos. En el mercado individual, desde 2014, las aseguradoras de salud no han podido tener en cuenta su historial de salud al decidir si le venden o no una póliza de seguro de salud. No pueden excluir una condición preexistente de la cobertura, ni pueden cobrarle más porque tiene una afección preexistente.
Lo mismo es cierto para el mercado patrocinado por el empleador, y los planes de salud grupales ya no tienen períodos de exclusión de condición preexistente, independientemente de si el afiliado tiene un historial de cobertura continua y / o condiciones preexistentes. Tan pronto como la cobertura del afiliado entre en vigencia, él o ella está completamente cubierto bajo los términos del plan de salud, sin excepciones para afecciones preexistentes.
Los planes grandilocuentes y protegidos son diferentes. No tienen que cumplir con las reglas de la ACA sobre la cobertura de condiciones preexistentes y pueden continuar excluyendo las afecciones preexistentes de los miembros.
En elmercado individual, personas no han podido inscribirse en planes de derechos adquiridos desde marzo de 2010, y en planes privilegiados desde finales de 2013.
Pero en el mercado patrocinado por el empleador, los empleados recién elegibles (y los que se inscriben durante el período anual de inscripción abierta de su empleador) aún puede inscribirse en planes auspiciados por el empleador subvencionados y protegidos por una gran cantidad de personas, lo que significa que todavía hay algunas personas que recientemente han estado sujetas a períodos de exclusión por afecciones preexistentes. Si tiene preguntas sobre las reglas de su plan al respecto, comuníquese con su departamento de recursos humanos o con el plan de seguro. Exclus Exclusiones por condiciones preexistentes y Medicare
Medicare cubre afecciones preexistentes, sin períodos de espera. Pero el seguro complementario de Medicare (Medigap) puede imponer períodos de espera por condiciones preexistentes en algunos casos.
Tan pronto como tenga 65 años y se inscriba en la Parte B de Medicare, comenzará su período de inscripción inicial de seis meses para Medigap. Durante esos seis meses, puede elegir cualquier plan Medigap disponible en su área, y la aseguradora tiene que aceptarlo independientemente de su historial médico. Pero si no ha tenido cobertura continua antes de inscribirse en Medicare (es decir, si tuvo un vacío en la cobertura de más de 63 días antes de que su plan de Medicare entrara en vigencia), la aseguradora de Medigap puede imponer un período de espera de hasta seis meses el plan pagará beneficios por condiciones preexistentes.
No hay un período de inscripción abierta anual para Medigap como Medicare Advantage y Medicare Parte D. Por lo tanto, si solicita un plan Medigap después de que finaliza su período de inscripción inicial, la aseguradora puede consultar su historial médico para determinar si acepta o no su aplicación, y cuánto cobrarle. Existen situaciones limitadas que desencadenan ventanas de emisión garantizada, durante las cuales puede inscribirse en ciertos planes de Medigap y la aseguradora no puede rechazarlo en función de su historial médico. Pero si se está inscribiendo con un derecho garantizado y no tuvo cobertura en los 63 días anteriores a la inscripción, la aseguradora Medigap puede imponer un período de espera de hasta seis meses antes de que el plan cubra sus afecciones preexistentes. .
Más información del Dr. Mike
