Hay muchas razones por las cuales las aseguradoras niegan un reclamo de seguro. Las razones para una denegación de beneficios y en la dificultad de resolución de la denegación pueden variar entre los pagadores, pero lo primero que es necesario antes de tomar cualquier acción adicional es saber POR QUÉ se rechazó la reclamación.
Una de las razones más comunes para denegaciones de seguro es información incorrecta.
La transposición de letras o números es un error fácil y muy humano. Aún así, puede causar una gran cantidad de frustración y retraso tanto para la oficina como para el paciente, por lo que la atención a los detalles es de suma importancia para su equipo de codificación, facturación y expedientes médicos.
Presentar el reclamo correcto para el paciente equivocado y viceversa es desafortunado pero también bastante común. Cuanto más ocupada esté la práctica, más oportunidades habrá de errores, pero una vez más, un equipo completo y orientado a los detalles o un sistema de controles y equilibrios contribuirá en gran medida a resolver este tipo de errores.
Su consultorio médico puede evitar las negativas por errores simples haciendo estas preguntas: ¿Es correcta la información personal del paciente? ¿Los números de identificación, números de grupo, números de póliza y cualquier otro identificador son correctos y completos? ¿Es correcto el número de identificación del proveedor del médico? Asegurarse de estos elementos puede ahorrar una gran cantidad de tiempo y agravación más adelante.
Otro error común es la codificación incompleta, el procedimiento, el diagnóstico o la información de tratamiento o el uso incorrecto de modificadores. Asegúrese de utilizar los códigos más actualizados disponibles. Además, y posiblemente el error más fácil de evitar es la confirmación de los beneficios. Antes de programar cualquier procedimiento, tratamiento o visita, se deben verificar los beneficios del seguro del paciente.
¿El paciente sigue estando asegurado por la compañía de registro? ¿Cuales son los beneficios? ¿Se requiere precertificación o autorización previa? ¿Cuáles son las referencias de tiempo para el diagnóstico y el tratamiento? ¿Existe una cláusula preexistente y qué se excluye de ella? Además, ¿ha facturado primero al pagador primario del paciente? ¿Hay un seguro secundario? ¿Se trata de una lesión que es el resultado de un accidente automovilístico o relacionado con el trabajo y, como tal, forma parte de un litigio?
Estas son preguntas fáciles de hacer y relativamente fáciles de responder. Si bien puede llevar un tiempo de espera, el tiempo de espera en espera o llamando a diferentes operadores y departamentos sigue siendo mucho menos costoso que la denegación de cargos y la presentación de una apelación.
Otra posibilidad más desagradable es que un reclamo será denegado ya que no cumple con la necesidad médica. En este caso, al igual que los ejemplos anteriores, los detalles de la negación son de suma importancia. Cuando esté seguro de los motivos específicos de la denegación, puede seguir cinco pasos simples para apelar una denegación de necesidad médica.
- Primero, asegúrese de que toda la información sea correcta y clara.
- Obtenga información específica del plan en relación con este diagnóstico, plan de tratamiento o procedimiento.
- Familiarícese con el proceso de apelación para el seguro o pagador específico al que envía la apelación.
- Verifique las pautas de necesidad médica actualizadas de acuerdo con la política del pagador.
- Prepárese para demostrar, a través de la documentación, la (s) razón (es) por las que este procedimiento se debe considerar médicamente necesario a través de estudios de casos, evidencia científica y práctica común para su especialidad y ubicación.
Si bien la negación es frustrante para el médico, la clínica, el personal o las instalaciones, recuerde que es especialmente frustrante para el paciente. Mantenerse en contacto con el paciente sobre el progreso del reclamo es muy útil para calmar los nervios y mantener a raya la insatisfacción.
Un jefe de nivel prevalece en todos los asuntos relacionados con las compañías de seguros y sus políticas. Conocer los detalles del reclamo, realizar el seguimiento de manera oportuna y consistente muestra al pagador que usted está dedicado a la resolución positiva del reclamo para su consultorio y su paciente. La palabra para el sabio es documentación. Siempre documente con quién habló, la fecha, la hora, el título y el resultado de la conversación.
