Medicaid es un programa estatal y federal financiado conjuntamente que ayuda con los costos médicos de las personas con ingresos limitados. Los beneficiarios de Medicaid incluyen adultos con bajos ingresos, niños e individuos con ciertos tipos de discapacidades. Si bien muchas personas que reciben beneficios de Medicaid no tienen ningún otro seguro, hay quienes tienen otro pagador de seguro, como un seguro patrocinado por el empleador o Medicare, además de Medicaid.
Si existe otro pagador, entonces Medicaid es siempre el pagador de último recurso. Esto simplemente significa que Medicaid siempre paga el último cuando hay otro seguro presente. Esto también se denomina responsabilidad de terceros (TPL), y el otro pagador es el tercero responsable de la cobertura. Las otras dos partes son el paciente y Medicaid.
Seguro primario: responsabilidad de terceros y Medicaid
Un consultorio médico u otro proveedor de atención médica pueden facturar a Medicaid el reembolso de los servicios. Esto puede provocar que se devuelva una denegación al proveedor y se les avise que facturen al seguro primario. Esto sucede porque Medicaid tiene registrado que el destinatario tiene otro seguro.
Se requiere que los beneficiarios mantengan a Medicaid informado de cualquier información de seguro de salud. Los proveedores también son responsables de notificar a Medicaid sobre el seguro de terceros que averiguan, así como de informar a Medicaid sobre los pagos de terceros que reciban en nombre del destinatario.
Por ejemplo, un consultorio médico le pide a un paciente en cada visita que enumere los proveedores de seguro médico que pueden cubrir su reclamo. Si el paciente responde que se ha registrado con Acme Health Care, esto debe informar a Medicaid. La oficina del médico debe enviar el reclamo a Acme y no a Medicaid.
Se requiere que las agencias estatales de Medicaid rechacen los reclamos donde exista responsabilidad de terceros si reciben un reclamo sin documentación del pago del seguro primario. La cobertura de seguro adicional no se limita solo a Medicare y seguro de salud. También se refiere al seguro de responsabilidad civil debido a accidentes automovilísticos y lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.
Pagos de Medicaid con responsabilidad civil por terceros
En los casos en que exista responsabilidad de terceros, si la cantidad permitida de Medicaid por el servicio prestado es mayor que el pago de un tercero, Medicaid pagará la diferencia hasta la cantidad permitida de Medicaid. Sin embargo, en los casos en que el pago de terceros es más de lo que permite Medicaid, Medicaid realiza un pago cero. Esto significa que el proveedor debe aceptar el pago del seguro primario como pago total y no puede facturar el saldo al paciente.
Por ejemplo, la cantidad permitida de Medicaid para un procedimiento es de $ 500. Si la aseguradora de terceros solo paga $ 400, Medicaid pagará los $ 100 restantes. Sin embargo, si el tercero paga $ 500 o más, Medicaid hará un pago cero. Esta cantidad tendría que salir del bolsillo del paciente.
Todavía pueden ocurrir denegaciones
Es importante tener en cuenta que Medicaid no es una aseguradora.
Medicaid es un programa que realiza pagos médicos en nombre del destinatario. Si el proveedor o el destinatario no cumplen con los requisitos de seguro médico que resultan en un pago denegado, Medicaid también puede negarlo debido al incumplimiento.
Medicaid está regulado por el estado. Por lo tanto, cada estado tiene sus propios requisitos de facturación. Los facturadores deben ponerse en contacto con el programa de Medicaid en su propio estado para buscar información de facturación específica.
Tenga en cuenta que Medicaid se expandió bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible, cambiando los requisitos de elegibilidad y la cantidad de fondos que recibe cada estado. Sin embargo, a partir de 2016, todavía había 19 estados que optaron por esta expansión.
