Lista de control médico de 12 puntos

  • Cuidados geriátricos
  • Compensación de atención médica
  • Tecnología médica
  • Suministros médicos
  • Un registro médico es una documentación sistemática del historial médico y la atención del paciente. Por lo general, contiene la información de salud del paciente (PHI) que incluye información de identificación, historial de salud, hallazgos del examen médico e información de facturación.

    Los registros médicos tradicionalmente se guardaron en papel, con pestañas que separan las secciones. A medida que se generaron informes impresos, se movieron a la pestaña correcta. Con la llegada del registro electrónico del paciente, estas secciones aún se pueden encontrar, pero como pestañas o menús dentro del registro electrónico.

    Demografía del paciente

    Lista de control médico de 12 puntos

    Hoja del rostro, Formulario de inscripción:

    • Nombre del paciente
    • Dirección y números de teléfono (casa y móvil)
    • Dirección de correo electrónico
    • Sexo, edad, cumpleaños y raza (Etnicidad)
    • Nombre de la ocupación y el empleador, dirección y número de teléfono
    • Nombre del cónyuge e información de contacto
    • En caso de información de contacto de emergencia

    Información financiera

    • Nombre del asegurador, dirección y número de teléfono
    • Nombre del abonado
    • Número de póliza
    • Nombre del responsable, dirección y número de teléfono
    • Número de empleador responsable, ocupación y empleador
    • Relación del paciente con el asegurado

    Formularios de consentimiento y autorización

    Consentimiento para el tratamiento: para cualquier tratamiento que esté por encima de los procedimientos médicos de rutina, el médico debe divulgar tanta información como sea posible para que el paciente pueda tomar una decisión informada sobre su cuidado . Esta información debe incluir:

    • Diagnóstico y posibilidades de recuperación
    • Curso recomendado de tratamiento
    • Riesgos y beneficios involucrados en el tratamiento
    • Riesgos si no se toma tratamiento
    • Probabilidad de éxito si se toma tratamiento
    • Retos de recuperación y duración

    Asignación de beneficios: el paciente o garante autoriza a su compañía de seguro médico a realizar pagos directamente al médico, a la práctica médica o al hospital por el tratamiento recibido.
    Divulgación de información: una autorización válida para divulgar información de salud protegida incluye:

    • Verificación de identidad, como una licencia de conducir.
    • Una descripción de la información que se utilizará o divulgará.
    • El nombre de la persona u organización autorizada para divulgar la información.
    • El nombre de la persona u organización a la que se debe divulgar la información.
    • Firma de la persona autorizada para divulgar la información.

    Historial de tratamiento

    • Denuncias principales
    • Historia de la enfermedad
    • Signos vitales
    • Examen físico
    • Historial médico
    • Historial médico aller Alergias médicas
    • Antecedentes familiares
    • Historial de vacunación
    • Hábitos como ejercicio, dieta, consumo de alcohol, tabaco y uso / abuso de drogas
    • Historial de desarrollo
    • Notas de progreso

    Las notas de progreso incluyen nueva información y cambios durante el tratamiento del paciente. Están escritos por todos los miembros del equipo de tratamiento del paciente. Parte de la información incluida en las notas de progreso incluye:

    Observaciones del estado físico y mental del paciente

    • Cambios repentinos en el estado del paciente
    • Signos vitales a ciertos intervalos
    • Consumo de alimentos
    • Funciones de la vejiga y el intestino
    • Órdenes y prescripciones del médico

    Órdenes del médico para el paciente para recibir pruebas, procedimientos o cirugía, incluyendo indicaciones a otros miembros del equipo de tratamiento.

    Prescripciones de medicamentos y suministros médicos o equipos para el uso doméstico del paciente.

    Consultas

    Hallazgos y opiniones de médicos consultores.

    Informes de laboratorio

    Registro de los hallazgos de las pruebas de laboratorio.

    Informes de radiología

    Registro de los hallazgos de las pruebas de radiología.

    Notas de enfermería

    Las notas de enfermería incluyen documentación separada del médico, que incluye:

    Evaluación del paciente

    • Procesos
    • Intervención
    • Evaluación
    • Lista de medicamentos

    Medicamentos recetados y no recetados, incluida la dosis, el método de ingesta y el cronograma.

    Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA

    Este aviso, tal como lo exige la Regla de privacidad de HIPAA, otorga a los pacientes el derecho de ser informados sobre sus derechos de privacidad en lo que respecta a su información de salud protegida (PHI).

    Cada oficina médica tiene la responsabilidad de la ley federal para con sus pacientes de mantener su información personal de salud privada y segura. Las divulgaciones hechas con respecto a la información de salud protegida de un paciente sin su autorización se consideran una violación de la Regla de Privacidad bajo HIPAA. La mayoría de las infracciones de privacidad no se deben a intenciones maliciosas, sino que son accidentales o negligentes por parte de la organización.

    Desarrollar un proceso formal de gestión de seguridad que incluya el desarrollo de políticas y procedimientos, auditorías internas, planes de contingencia y otras medidas de seguridad para garantizar el cumplimiento por parte del personal de la oficina médica. Desarrollar políticas para verificar autorizaciones de acceso, control de equipos y manejo de visitantes.

    • Desarrollar y proporcionar documentación que incluya instrucciones sobre cómo su consultorio médico puede ayudar a proteger la PHI (por ejemplo, desconectarse de la computadora antes de dejarla desatendida).
    • Establezca una identificación de usuario única que incluya contraseñas y números de pin.

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