Las 10 principales razones se niegan

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  • Entender las razones por las cuales los aseguradores pueden negar las reclamaciones médicas puede ayudar a limitar el número de denegaciones que recibe su consultorio médico. La única forma de prevenirlos es estar al tanto de lo que son.

    1Información incorrecta sobre el identificador del paciente

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    Es importante presentar un reclamo médico con información precisa del identificador del paciente. Sin esta información pertinente, el plan de seguro de salud no puede identificar al paciente para realizar el pago o aplicar la información de reclamo que se aplica a la cuenta de seguro de salud del paciente correspondiente.

    Algunos de los errores más comunes que pueden causar una reclamación por información incorrecta del identificador del paciente son:

    • El nombre del suscriptor o del paciente está incorrectamente escrito
    • El suscriptor o la fecha de nacimiento del paciente en el reclamo no coinciden con la fecha de nacimiento en el sistema del plan de seguro médico
    • Falta el número de abonado del reclamo o es inválido
    • El número del grupo de abonado falta o no es válido

    2Corriente cancelada

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    La verificación de los beneficios del seguro antes de que se presten los servicios puede alertar al consultorio médico si la cobertura del seguro del paciente está activa o ha terminado. Esto le permitirá obtener información de seguro más actualizada o identificar al paciente como un pago por cuenta propia.

    3 Requiere autorización previa o precertificación

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    Muchos servicios considerados como no relacionados con emergencias pueden requerir autorización previa. Es habitual que la mayoría de los pagadores de seguros soliciten autorización previa para costosos servicios de radiología como ultrasonido, tomografía computarizada y resonancia magnética. Ciertos procedimientos quirúrgicos y las admisiones de pacientes hospitalizados también pueden requerir autorización previa. Will Los servicios que se brindan a un paciente que requieren autorización previa probablemente serán denegados por el pagador del seguro. No se denegarán los servicios si los servicios prestados se consideran una emergencia médica. El proveedor puede intentar obtener una retroautorización dentro de las 24 a 72 horas posteriores a la recepción de los servicios, según las pautas de los pagadores de seguro.

    4Servicios excluidos o no cubiertos

    Las exclusiones o servicios no cubiertos se refieren a ciertos servicios de consultorio médico que están excluidos de la cobertura del seguro de salud del paciente. Los pacientes deberán pagar el 100 por ciento por estos servicios.

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    Esta es otra razón por la cual es importante contactar al seguro del paciente antes de prestar los servicios. Es un mal servicio al cliente facturar a un paciente por cargos no cubiertos sin informarles que pueden ser responsables de los cargos antes de su procedimiento.

    5 Solicitud de registros médicos

    Algunos planes de seguro de salud pueden solicitar registros médicos cuando el reclamo requiera documentación adicional para adjudicar el reclamo. El registro médico incluye pero no se limita a lo siguiente: medical Historial médico del paciente

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    Informes físicos del paciente

    • Informes de consulta del médico
    • Resúmenes de alta del paciente
    • Informes de radiología
    • Informes operativos
    • 6 Coordinación de beneficios
    • La coordinación de denegaciones de beneficios podría incluir:

    Otro seguro es primario

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    Falta EOB (estimación de beneficios)

    • Miembro no ha actualizado la aseguradora con otra información de seguro
    • Coordinación de beneficios es un término utilizado cuando un paciente tiene dos o más planes de seguro de salud. Se aplican ciertas reglas para determinar qué plan de seguro de salud paga primario, secundario o terciario. Existen varias pautas para determinar en qué orden la oficina médica debe facturar a cada plan de seguro de salud.
    • 7Bill Liability Carrier

    Si el reclamo ha sido codificado como un accidente automovilístico o relacionado con el trabajo, algunos transportistas se rehusarán a pagar hasta que se haya facturado el seguro del automóvil o el transportista de compensación al trabajador.

    Para los servicios relacionados con accidentes, el siguiente seguro de responsabilidad civil de terceros siempre debe presentarse como primario:

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    Vehículo de motor o seguro de automóvil, que incluye sin culpa, póliza o Med Pay

    Seguro de compensación para trabajadores

    1. Seguro para propietarios de viviendas Insurance Seguro de negligencia médica
    2. Seguro de responsabilidad comercial
    3. 8 Códigos CPT o HCPCS faltantes o no válidos
    4. Para que las reclamaciones médicas se procesen correctamente, existen códigos estándar que se usan para identificar servicios y procedimientos. Este sistema de codificación se denomina Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS y selecciones de hicks pronunciadas).
    5. Asegúrese de que sus codificadores médicos estén actualizados con los códigos HCPCS. Los cambios a los códigos HCPCS se actualizan periódicamente debido a que se están desarrollando nuevos códigos para nuevos procedimientos y se están revisando o descartando los códigos actuales.

    9 Presentación temprana

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    Esté al tanto de los plazos de presentación oportuna para cada aseguradora. Algunos ejemplos de plazos de presentación oportuna incluyen:

    United Care Health: los límites de presentación oportuna están especificados en el acuerdo con el proveedor

    Cigna: a menos que se aplique la ley estatal u otra excepción:

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    Los proveedores de atención médica participantes tienen tres (3) meses (90 días) después del fecha de servicio. Providers Los proveedores fuera de la red tienen seis (6) meses (180 días) después de la fecha del servicio.

    • Aetna: a menos que se aplique la ley estatal u otra excepción:
    • Los médicos tienen 90 días a partir de la fecha del servicio para presentar un reclamo de pago.
      1. Los hospitales tienen un año a partir de la fecha de servicio para enviar un reclamo de pago.
      2. TRICARE: las reclamaciones deben presentarse dentro de un año después de la fecha del servicio.
      3. 10No referido en archivo
        1. Algunos procedimientos requieren que el paciente obtenga una referencia de su médico de familia antes de que se presten los servicios.

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