La Sección 20.1.2 de este informe…

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  • A los pocos días de informar que un brote fatal de meningitis fúngica fue causado por inyecciones de esteroides contaminadas preparadas por una empresa que hace negocios como farmacia especializada, pacientes y reguladores se preguntó por qué la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. No había intervenido para garantizar la seguridad de los medicamentos a medida implicados.
  • ¿Qué es la composición de drogas?

    El arte y la ciencia de preparar medicamentos personalizados para los pacientes se conoce como medicamentos compuestos.

    Con base en la prescripción de un médico, una farmacia de compuestos mezclará los ingredientes individuales en la fuerza y ​​dosis exactas requeridas para el paciente.

    Beneficiario de Medicare: medicamentos compuestos

    Los medios informativos posteriores preguntaron si el programa de Medicare, que parecía haber pagado varios de los productos administrados a pacientes que sufrían de dolor de espalda, podría haber evitado la crisis. La

    Associated Press noted, por ejemplo, señaló que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen reglas contra el pago de versiones compuestas de medicamentos generalmente disponibles de fabricantes farmacéuticos. El documento apuntó en particular a la decisión de CMS de dejar de cubrir casi todas las soluciones de inhalación combinadas administradas a través de un nebulizador.Medicare sigue cubriendo la mayoría de los medicamentos compuestos, pero los prescriptores y farmacéuticos deben seguir las normas de la agencia para garantizar que los pacientes elegibles obtengan las formas de dosificación que necesitan sin tener que pagar el costo total de su bolsillo.

    Reglas de Medicare

    A menos que se especifique lo contrario, la Parte B de Medicare cubre medicamentos compuestos administrados en hospitales y centros de atención a largo plazo. Esto incluye polvos reconstituidos con solución salina.

    Denegación de cobertura

    La denegación de cobertura puede ser el resultado de una determinación de CMS o FDA de que un medicamento no es médicamente necesario, recetado ilegítimamente o producido por una farmacia que produce tantas dosis como un fabricante de medicamentos.

    La 19 de febrero de 2010, actualización del

    Manual de Beneficios de Medicamentos Recetados de Medicare

    Establece sucintamente la definición y los criterios de cobertura para medicamentos compuestos dispensados ​​a los beneficiarios de la Parte D: Los productos de medicamentos recetados compuestos pueden contener: (1) todos los medicamentos de la Parte D componentes; (2) algunos componentes de productos de medicamentos de la Parte D; o (3) sin componentes de productos de medicamentos de la Parte D. Solo los costos asociados con los componentes que satisfacen la definición de un medicamento de la Parte D son costos permitidos bajo la Parte D … Los costos de mano de obra asociados con la mezcla de un producto compuesto que contiene al menos un componente de la Parte D pueden incluirse en la tarifa de despacho …

    Para los compuestos que contienen todos los productos genéricos, se debe aplicar el costo compartido genérico [es decir, cargado al paciente]. Si un compuesto contiene productos de marca, el patrocinador de la Parte D puede aplicar el costo compartido más alto de la marca a todo el complejo.
    En general, la tasa de reembolso de CMS para un medicamento compuesto refleja el precio promedio de venta al por mayor de la parte B o de la Parte D para un producto comercialmente disponible que contiene los ingredientes farmacéuticos activos más los costos habituales de dispensación. Los pagos por productos específicos varían según los precios trimestrales de los productos farmacéuticos y los suministros a granel de las API. Plans Los planes de la Parte D también ajustan los reembolsos según los términos del contrato de farmacia. La Sección 20.1.2 de este informe de orientación de cobertura de CMS describe los cálculos básicos de reembolso.
    Cómo formular correctamente las facturas

    Preparar, administrar y administrar medicamentos compuestos para un beneficiario de Medicare debe facturarse como incidental. Esto significa, primero, que el paciente debe estar bajo el tratamiento del médico, enfermero practicante u otro proveedor de atención médica reconocido por el CMS que prescribió el medicamento. En segundo lugar, la medicación compuesta debe usarse como parte del tratamiento en curso. Una guía de facturación para codificadores señala que las reclamaciones por medicamentos inyectables e infundidos que se facturan según la Parte B tienen más probabilidades de pagarse sin problemas.

    De acuerdo con el Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica, o HCPS J3490, los medicamentos compuestos reciben medicamentos no clasificados designados. Los códigos actuales de terminología de procedimiento, o CPT, existen para muchos tipos de compuestos. Con ambos sistemas de facturación, se debe especificar la API.

    ¿Qué pasa con Medicaid?

    Los reembolsos y procedimientos de facturación para medicamentos compuestos dispensados ​​a los beneficiarios de Medicaid difieren de un estado a otro porque cada estado implementa reglas generales establecidas por CMS de diferentes maneras. A nivel federal, Medicaid requiere cobertura de medicamentos compuestos cuando

    Las API utilizadas están aprobadas por la FDA.

    Los programas estatales han establecido tasas de pago y reembolso para los productos que contienen las API.

    La dosis a medida se preparó y dispensó de acuerdo con una orden de prescripción legítima para un paciente con una necesidad establecida.

    • Detallar las reglas para cada programa de Medicaid tomaría un libro. La Asociación Nacional de Directores de Medicaid señala a los visitantes del sitio web de Medicaid de cada estado, que tendrá los detalles sobre la composición de medicamentos para pacientes de Medicaid.

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