Entender qué plan de seguro paga primero

Entender qué plan de seguro paga primero

¿Por qué alguien querría tener más de un plan de seguro? Depende de a quien le preguntes. Es posible que desee una cobertura adicional para asegurarse de obtener todos los servicios de atención médica que necesita. Medicare y otras aseguradoras, por otro lado, tienen otro interés personal. Si tiene más de un plan de salud, es posible que puedan transferir la carga del pago a la otra parte.

No te preocupes. Alguien va a pagar la factura, y mientras todos salgan según lo planeado, no deberías ser tú. Debe comprender quién pagará primero y quién, si es que alguien, va a pagar los costos restantes. Aquí es donde entra en juego el Pagador Secundario de Medicare.

Por qué puede querer más de lo que ofrece Medicare

Medicare brinda atención médica a más de 56.8 millones de estadounidenses, pero eso no significa que cubra necesariamente todo lo que necesitan. Tenga en cuenta estos elementos comunes que Medicare le deja a pagar de su bolsillo:

  • Acupuntura
  • Atención durante viajes al extranjero con raras excepciones
  • Servicios de quiropráctico, excepto para corregir la subluxación de la columna vertebral
  • Lentes correctivos (lentes de contacto o anteojos)
  • Cuidado de la custodia (baño , vestirse, ir al baño)
  • Dentaduras postizas
  • Cuidado de los oídos
  • Audífonos
  • Cuidado de ancianos a largo plazo
  • Transporte no de emergencia con raras excepciones
  • Medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos
  • Medicamentos recetados en ciertas categorías
  • Bastones para caminar el ciego

Esta no es una lista exhaustiva, por supuesto, pero no es de extrañar que algunas personas busquen otra cobertura de salud para llenar el vacío. Si bien existe la opción de los Planes Suplementarios de Medicare, también conocidos como planes Medigap, para ayudar a cubrir los costos de bolsillo de Medicare (copagos, coseguros y deducibles), estos planes en realidad no agregan beneficios de salud adicionales a su cobertura.

En cambio, muchas personas recurren a otros seguros, como planes de salud patrocinados por el empleador, beneficios militares y beneficios para jubilados para obtener la cobertura que necesitan.

Planes de salud patrocinados por el empleador y Medicare

La edad de jubilación para los beneficios de la Seguridad Social solía ser de 65 años, la misma edad en la que se vuelve elegible para Medicare. Todo eso cambió en 1983, cuando el Congreso aprobó una ley para aumentar la edad de jubilación en función de su fecha de nacimiento. Para las personas nacidas entre 1943 y 1954, la edad de jubilación es ahora de 66 años. La edad de jubilación aumenta gradualmente hasta un máximo de 67 años para las personas nacidas después de 1960. Si se jubila antes de esta edad designada, obtendrá menores pagos de la Seguridad Social.

El resultado final es que muchas personas trabajan más tiempo para maximizar sus fondos de jubilación. Trabajar les da acceso a la atención médica a través de sus empleadores, que pueden optar por continuar solos, continuar mientras se registran en Medicare o cancelar y reemplazar con Medicare.

El plan de salud patrocinado por su empleador puede cubrir a su cónyuge y sus dependientes, mientras que Medicare lo cubre solo. Estos planes también pueden cubrir servicios que Medicare no cubre. Si es elegible para un Período de inscripción especial, es posible que pueda diferir la inscripción en Medicare sin enfrentar sanciones tardías cuando finalmente se inscriba.

Esto podría ahorrarle considerables dólares ya que no tendría que pagar la prima de dos planes diferentes.

Cuando tiene Medicare y un plan de salud patrocinado por un empleador, Medicare pagará primero solo en ciertas circunstancias. La decisión se basa en su edad, ya sea que tenga una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) u otra discapacidad, y cuántas personas trabajan para su empleador.

Si no cumple con los criterios para que Medicare pague primero, se le cobrará a su plan de salud patrocinado por su empleador. Lo que no pagan se facturará a Medicare. Medicare pagará los servicios de atención médica que normalmente cubriría siempre que los considere médicamente necesarios.

Medicare pagará primeroMedicare pagará en segundo lugar
  • Si tiene 65 años o más -Y- su empleador tiene menos de 20 empleados a tiempo completo
  • Si tiene una discapacidad que no es ESRD, AND- su empleador tiene menos de 100 empleados de tiempo completo
  • Si tiene ESRD -AND- ha finalizado su período de coordinación de 30 meses para ESRD
  • Si tiene 65 años o más -AND – su empleador tiene más de 20 empleados a tiempo completo
  • Si tiene 65 años o más -Y- ambos son trabajadores por cuenta propia y están cubiertos por otro empleador que tiene más de 20 empleados a tiempo completo
  • Si tiene una discapacidad que es no ESRD – Y- su empleador tiene más de 100 empleados de tiempo completo
  • Si tiene ESRD -AND- usted está en el período de coordinación de 30 meses para ESRD

Medicare y COBRA

Gracias a la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA) de 1985 puede continuar con su plan de salud patrocinado por su empleador después de que deje su trabajo. La ley exige que los empleadores de 20 o más empleados a tiempo completo ofrezcan acceso continuo a su plan de salud por un período de tiempo, por lo general 18 meses, después de que su trabajo termina por terminación o despido. La duración de la cobertura COBRA puede extenderse hasta 36 meses si se cumplen ciertas condiciones.

Medicare y COBRA tienen una relación complicada. Si ya tiene COBRA cuando se inscribe en Medicare, es probable que su cobertura COBRA finalice en la fecha en que se inscribe en Medicare. Si ya tiene Medicare cuando es elegible para COBRA, puede inscribirse en COBRA.

Si tiene COBRA y es elegible para Medicare durante ese tiempo, debe tomar una decisión importante. Inscribirse en Medicare significa que perderá sus beneficios COBRA para usted, aunque es posible que pueda continuar esa cobertura para su cónyuge y dependientes. Si opta por retrasar la inscripción en Medicare, tenga en cuenta que se enfrentará a sanciones tardías cuando finalmente se registre. Los beneficios de COBRA no lo califican para un Período de inscripción especial con Medicare.

Medicare pagará primeroMedicare pagará en segundo lugar
  • Tiene 65 años o más.
  • Tiene una discapacidad que no es ESRD
  • Su período de coordinación de 30 meses para ESRD ha finalizado
  • Usted está en el período de coordinación de 30 meses para ESRD

Medicare y Compensación para Trabajadores

La compensación para los trabajadores funciona de manera un poco diferente a la patrocinada por su empleador plan de salud. Es un acuerdo exigido por el estado entre usted y su empleador que establece que no los demandará siempre que cubran sus gastos médicos por cualquier lesión en el trabajo. Cuando acepta beneficios de compensación laboral, no puede solicitar daños punitivos por esa lesión. Si rechaza esos beneficios, puede demandar por daños como dolor y sufrimiento.

Mientras que usted paga las primas del plan de salud patrocinado por su empleador, las primas de compensación laboral son pagadas por su empleador. No hay costos para ti Después de una lesión, realiza un reclamo y se lleva a cabo una evaluación para determinar si su lesión fue una consecuencia del entorno de su lugar de trabajo.

Podría ser el caso de que la compensación del trabajador niegue su reclamo o solo la cubra parcialmente en base a una condición preexistente. Por ejemplo, si tiene dolor de espalda crónico pero su dolor de espalda empeora después de una lesión, puede ser difícil determinar cuán responsable era su empleador de sus síntomas. Medicare interviene en esta etapa para realizar los primeros pagos.

La compensación del trabajador puede reembolsar sus gastos médicos en el momento en que ocurran o puede proporcionar un acuerdo por única vez. Algunos de estos fondos pueden ser colocados en un Acuerdo de Compensación por Accidentes de Trabajo de Medicare (WCMSAA), un acuerdo destinado a reservar fondos para el tratamiento futuro de cualquier lesión que resulte en complicaciones a largo plazo. Medicare no pagará hasta que se agoten los fondos en el WCMSAA.

Medicare pagará primeroMedicare pagará en segundo lugar by Su reclamo será denegado por compensación laboral.
  • Su reclamo está parcialmente cubierto por la compensación del trabajador debido a una condición preexistente.
  • Su reclamo está cubierto por la compensación del trabajador.
  • Beneficios de Medicare y Salud Militar

Si es un veterano, un miembro del servicio activo o un miembro jubilado de los servicios uniformados, puede tener derecho a beneficios de salud de la Administración de Veteranos (VA) o un programa llamado TRICARE. Estos beneficios se coordinan con Medicare de una manera única.

En primer lugar, los beneficios de VA solo cubrirán la atención recibida en un centro autorizado por VA.

En segundo lugar, Medicare no pagará la atención pagada por los beneficios del VA y viceversa. No hay un problema de pagador primario versus secundario aquí.

En tercer lugar, TRICARE y Medicare trabajan en conjunto. Medicare actúa como pagador principal de los servicios cubiertos por Medicare y TRICARE cubre cualquier deducible o coseguro de Medicare que se relacione con esos servicios. Cuando un servicio no está cubierto por Medicare, TRICARE actuará como pagador primario.

Dependiendo de la atención que reciba, es posible tener Medicare y TRICARE actuando como pagador principal al mismo tiempo.

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