La igualdad de derechos para los estadounidenses transgénero ha tardado en llegar, pero la Ley de atención asequible (ACA) está avanzando hacia la igualdad en la atención médica. La Sección 1557 de la ley ACA prohíbe la discriminación en una amplia variedad de motivos para cualquier programa o actividad de salud que reciba algún tipo de asistencia financiera federal.
Pero eso no significa que todas las personas transgénero aseguradas ahora tengan acceso asequible a cualquier tratamiento médico que necesiten.
La Sección 1557 de la ACA
La Sección 1557 de ACA ha estado en vigor desde 2010, pero tiene solo un par de párrafos y es de naturaleza muy general. Para aclarar los requisitos de no discriminación, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y la Oficina de Derechos Civiles (OCR) publicaron una regla final de 362 páginas para la implementación de la Sección 1557 en mayo de 2016.
La Sección 1557 prohíbe la discriminación basada en pautas existentes -La Ley de Derechos Civiles, Título IX, la Ley de Edad y la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación-que ya son muy familiares para la mayoría de los estadounidenses (es decir, edad, discapacidad, raza, color, origen nacional y sexo). La Sección 1557 de la ACA aplica esas mismas reglas de no discriminación a los planes de salud y actividades que reciben fondos federales.
En la regla final, HHS y OCR aclaran que la identidad de género puede ser masculina, femenina, ninguna, o una combinación de hombre y mujer. Y la regla prohíbe explícitamente los planes de salud y las actividades que reciben fondos federales de la discriminación contra las personas basada en la identidad de género o los estereotipos sexuales.
La Sección 1557 se aplica a cualquier organización que proporcione servicios de atención médica o seguro de salud (incluidas organizaciones que tienen planes de salud autoasegurados para sus empleados) si reciben algún tipo de asistencia financiera federal para el seguro de salud o actividades de salud.
Eso incluye hospitales y otras instalaciones médicas, Medicaid, Medicare (con la excepción de la Parte B de Medicare), planes de salud estudiantil, Programa de seguro médico infantil y aseguradores privados que reciben fondos federales (incluidos los subsidios en los intercambios para sus inscritos en el mercado individual; en ese caso, todos los planes de la aseguradora deben cumplir con la Sección 1557, no solo sus planes de intercambio individual).
Las organizaciones que deben cumplir con la Sección 1557 se conocen como entidades cubiertas.
La mayoría de las disposiciones de la regla final entran en vigencia el 18 de julio de 2016, pero si se deben hacer cambios a la estructura de beneficios de un plan de salud, pueden retrasarse hasta el inicio del primer año del plan que comience el 1 de enero o después. 2017. Por lo tanto, un plan de salud que tenga un año de plan que vaya de agosto a julio no tendría que implementar los cambios requeridos en la regla final hasta agosto de 2017.
OCR tiene la tarea de aplicar la Sección 1557, y lo han estado haciendo desde 2010. Las quejas y la ejecución se manejan caso por caso, y las personas pueden presentar demandas por discriminación ante un tribunal federal bajo la Sección 1557.
¿La ACA requiere que las aseguradoras cubran la cirugía de reasignación de género?
Aunque la regla final para la Sección 1557 es muy detallada y específicamente prohíbe la discriminación basada en la identidad de género, no requiere que las pólizas de seguro médico cubran ningún procedimiento o tratamiento en particular para la atención relacionada con la transición.
Las reglas tampoco impiden que una entidad cubierta aplique normas neutrales que rijan las circunstancias en las que ofrecerá cobertura a todos sus afiliados de manera no discriminatoria. En otras palabras, los procedimientos médicos y quirúrgicos deben ofrecerse de manera no discriminatoria, pero no existe un requisito específico de que las aseguradoras cubran los procedimientos específicos de atención médica relacionados con transgénero, incluso cuando se consideran médicamente necesarios.
OCR ha explicado que si una entidad cubierta realiza o paga un procedimiento en particular para algunos de sus miembros, no puede usar identidad de género o estereotipos sexuales para evitar proporcionar ese procedimiento a una persona transgénero. Entonces, por ejemplo, si una aseguradora cubre las histerectomías para prevenir o tratar el cáncer en mujeres cisgénero, debería usar criterios neutrales y no discriminatorios para determinar si cubrirá las histerectomías para tratar la disforia de género.
Y la identidad de género no se puede utilizar para negar el tratamiento que es médicamente necesario, independientemente de si coincide con el género preferido del individuo.
Por ejemplo, a un hombre transgénero no se le puede negar el tratamiento para el cáncer de ovario basándose en el hecho de que se identifica como un hombre.
Pero el problema sigue siendo complicado. Antes de la orientación emitida en la regla final de la Sección 1557, había 17 estados que impedían específicamente que las aseguradoras de salud incluyeran exclusiones generales para la atención específica para transexuales, y 10 estados que impedían tales exclusiones generales en sus programas de Medicaid. Según la regla final, las entidades cubiertas en cada estado tienen prohibido usar exclusiones generales para denegar la atención por disforia de género, y deben utilizar métodos no discriminatorios para determinar si se cubrirá un procedimiento.
Sin embargo, mientras que la Sección 1557 es un gran paso hacia la igualdad en la atención médica para los estadounidenses transgénero, no requiere cobertura para la cirugía de reasignación de género y la atención médica relacionada.
Entonces, ¿los planes de seguro médico cubren la reasignación de género?
Aunque la Sección 1557 ha estado vigente desde 2010, la regla final no llegó hasta seis años después, y las aseguradoras y los proveedores de servicios de salud aún están trabajando para resolver los detalles. Particularmente dado el hecho de que la regla final en la Sección 1557 no requiere que las aseguradoras cubran ningún procedimiento en particular, incluso si se considera médicamente necesario, todavía hay una gran cantidad de área gris.
Healthcare.Gov brinda información sobre cómo informar el sexo de un miembro en una solicitud de cobertura en los intercambios de seguro médico en los estados que usan Healthcare.Gov, y explica cómo informar sobre la discriminación.
Desde 2014, Medicare ha cubierto la cirugía de reasignación de sexo médicamente necesaria, con decisiones de cobertura según cada caso según las necesidades médicas. El Departamento de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés) también ha propuesto eliminar su prohibición de larga data de pagar por la cirugía de reasignación de sexo para los veteranos de EE. UU.
Y este informe de Aetna es un buen ejemplo de cómo las aseguradoras de salud privadas podrían cubrir algunos aspectos del proceso de transición de género, pero no todos.
A medida que se implementa la regla final en la Sección 1557, es probable que haya más planes de salud que opten por errar al cubrir la cirugía de reasignación de sexo. La Universidad de Vanderbilt anunció en junio de 2016 que comenzarían a cubrir las cirugías de transición de género en su plan de salud estudiantil, y la ciudad de Portland, Maine comenzará a cubrir la atención médica específica para transexuales a partir de enero de 2017.
Pero también en junio de 2016, la junta de la Biblioteca Pública de Cincinnati votó unánimemente para no agregar ningún corredor al plan de seguro actual de la biblioteca. Los pasajeros considerados incluyen atención médica transgénero, cirugía bariátrica y tratamiento de infertilidad. La biblioteca tiene cobertura a través de Anthem, y la compañía ofrece un anexo opcional que la biblioteca podría comprar para cubrir la atención médica para personas transgénero.
Pero una biblioteca no se considera una entidad cubierta bajo la Sección 1557 de la ACA, ya que su negocio principal no es la provisión de atención médica, seguro de salud o servicios relacionados con la salud. Como tal, son un ejemplo de una organización que puede no tener que cumplir con los requisitos de no discriminación de la Sección 1557 en los beneficios del seguro de salud de sus empleados.
Una enfermera transexual que trabaja para Dignity Health, con sede en San Francisco, demandó a su empleador en junio de 2016 por motivos de discriminación, porque el plan de salud del hospital no cubre el tratamiento para la disforia de género. Prácticamente todos los hospitales son entidades cubiertas bajo la Sección 1557, pero el hospital afirma que su plan de salud para empleados no es discriminatorio porque no cubre los trastornos de la personalidad en general (a diferencia de ser específicamente discriminatorio para los empleados transgénero).
La demanda argumenta que la disforia de género no es un trastorno de personalidad, pero el caso resalta el hecho de que la Sección 1557 todavía permite una interpretación algo subjetiva, caso por caso.
Es probable que este tema enfrente un prolongado debate legal en los próximos años, particularmente dado que los beneficios esenciales de salud de la ACA no incluyen específicamente la atención médica transgénero, y el hecho de que la regla final de la Sección 1557 no exige explícitamente que los planes de salud cubran procedimientos médicos relacionados con la reasignación de género, independientemente de la necesidad médica.
