El registro electrónico de salud (EHR) permite a los proveedores de atención médica administrar eficazmente la atención del paciente mediante la documentación, almacenamiento, uso y intercambio de registros de pacientes. Antes del surgimiento del registro electrónico de salud, los médicos utilizaron el S.O.A.P. Formato como una forma precisa de documentación.
1El registro médico electrónico
Un registro médico es una documentación sistemática del historial médico y la atención del paciente. Por lo general, contiene la información de salud protegida (PHI) del paciente, que incluye información de identificación, historial de salud, hallazgos del examen médico e información de facturación. Un registro médico típico incluye:
- Datos demográficos del paciente
- Información financiera
- Formularios de consentimiento y autorización
- Historial de tratamiento
- Notas de progreso
- Órdenes y prescripciones médicas
- Consultas
- Informes de laboratorio
- Informes de radiología
- Notas de enfermería
- Lista de medicamentos
- Aviso de prácticas de privacidad HIPAA
Parte de la historia clínica que usa el formato SOAP es la sección de notas de progreso. S.O.A.P significa Subjetivo, Objetivo, Evaluación, Plan. El formato S.O.A.P todavía se puede usar con el registro electrónico de salud tal como se usa con los registros médicos tradicionales.
2S es para subjetivo
S es para subjetivo
Las notas subjetivas pertenecen a las ideas y sentimientos del paciente sobre cómo él o ella ve el estado de su salud o plan de tratamiento. Esta información debe estar documentada en función de las respuestas del paciente a las preguntas relacionadas con los planes de tratamiento o las enfermedades actuales.
La información subjetiva incluye:
- Historial médico pasado
- Historial de enfermedad presente
- Revisión de síntomas
- Historial social
- Historial familiar
3O es para objetivo
O es para objetivo
Las notas objetivas pertenecen a los signos vitales del paciente, todos los componentes del examen físico y los resultados de los laboratorios, las radiografías y otras pruebas realizadas durante la visita del paciente.
La información objetiva incluye:
- Temperatura, presión arterial, pulso y respiración
- Apariencia general
- Órganos internos, extremidades y afecciones musculoesqueléticas
- Condiciones neurológicas y psiquiátricas
- Otra información basada en la especialidad
4A Es para la evaluación
A es para la evaluación
Evaluación las notas consolidan la información objetiva y subjetiva que resulta en el estado de salud, el estilo de vida o el diagnóstico del paciente. La evaluación incluye una visión general del progreso del paciente desde la última visita desde la perspectiva del médico.
La información de evaluación incluye:
- Principales síntomas y diagnóstico
- El progreso del paciente
- Diagnóstico diferencial
- Descripción básica del paciente y la condición presentada
5P Es para el plan
P Es para el plan
Las notas del plan pertenecen al curso de acción como resultado de la evaluación notas. Las notas del plan incluyen lo que el médico planee hacer o instruir al paciente para que lo haga con el fin de tratar al paciente o abordar sus inquietudes. Esto incluiría la documentación de las órdenes del médico para una variedad de servicios proporcionados al paciente.
La información del plan incluye:
- Pruebas de laboratorio
- Servicios de radiología
- Procedimientos
- Información de referencia
- Recetas o medicamentos de venta libre
- Educación de pacientes
- Otras pruebas
6 Uso de S.O.A.P para prevenir errores médicos
Hay muchas razones por las cuales ocurren errores médicos en el consultorio médico. La mayoría de las prácticas tienen un sistema o deben tener un sistema para evitar que ocurran errores, pero la comunicación deficiente es la razón número 1 por la que ocurren errores médicos cuando un sistema está en funcionamiento. El personal de la oficina médica, las enfermeras y los médicos deben comprender la importancia de la documentación, que es la mejor forma de comunicar los eventos del paciente.
La documentación no solo incluye los síntomas, el diagnóstico, la atención, el tratamiento y la medicación, sino que también los problemas y los riesgos para la información de salud y seguridad pueden ser efectivos para prevenir errores médicos. Recuerde documentar los errores anteriores e incluso las preocupaciones del paciente también. No todos los errores son evitables, pero cuando la información se documenta con precisión, los profesionales de la salud pueden identificar y corregir los errores antes de que ocurra un evento médico adverso.
Los registros incompletos o inexactos de los pacientes y las interrupciones de la comunicación pueden tener graves consecuencias para el consultorio médico y sus pacientes. Una pieza vital de información no comunicada puede tener resultados desastrosos. Aunque algunos contratiempos son inevitables, la comunicación efectiva puede dar como resultado mejores resultados para los pacientes y el éxito general de la oficina médica.
