Un reclamo preciso depende de múltiples componentes. Mantenerse al día con los cambios de codificación anuales, seguir las pautas de codificación estándar y mantener registros detallados de los pacientes son formas sencillas de asegurarse de que los reclamos médicos sean precisos.
La codificación de las reclamaciones de Medicare tiene un conjunto único de requisitos que los proveedores pueden consultar para evitar negaciones relacionadas con la codificación o pagos inapropiados.
Este conjunto de requisitos de codificación se denomina política NCCI o CCI para servicios de Medicare.
La National Correct Coding Initiative (NCCI) fue desarrollada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para evitar pagos inapropiados de Medicare debido a errores de codificación.
Existen tres tipos de ediciones de NCCI: ed Ediciones de procedimiento a procedimiento ed Ediciones médicamente improbables ed Ediciones de códigos complementarios
- Según CMS, las políticas de codificación de NCCI se deciden y se basan en una combinación de diferentes políticas de codificación que incluyen:
- La corriente Manual de Terminología Procesal (CPT) por la American Medical Association (AMA)
- Políticas nacionales y nacionales de Medicare
Guías nacionales de sociedades
- Prácticas médicas estándar
- Prácticas actuales de codificación
- El sitio web CMS proporciona una serie de recursos para que los proveedores codifiquen con precisión y de manera coherente los reclamos médicos .
- Manual de Políticas de la Iniciativa de Codificación Nacional Correcta para Servicios de Medicare ed Ediciones NCCI utilizadas para reclamaciones de profesionales
- Ediciones NCCI utilizadas para reclamos de pacientes ambulatorios en el Editor de Código de Pacientes Ambulatorios (OCE)
Preguntas Frecuentes (FAQ) del NCCI
- Descripción general de MUE
- Preguntas Frecuentes MUE ( FAQ)
- Códigos HCPCS / CPT con valores MUE publicados en la tabla MUE Practitioner / DME Supplier
- Códigos HCPCS / CPT con valores MUE publicados en la tabla MUE de Servicios ambulatorios del hospital codes Códigos HCPCS / CPT con valores MUE publicados en el equipo médico duradero ( DME) Tabla de MUE de Supplier Services
- Cambios de actualización de la versión trimestral actuales para NCCI y Publicaciones MUE publicados
- Publicación de la Red de Aprendizaje de Medicare: Programas de revisión de reclamaciones de Medicare: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT y Recovery Audit Program
- Publicación de la Red de Aprendizaje de Medicare: Cómo utilizar las herramientas de la Iniciativa de codificación correcta nacional (NCCI)
- NCCI: Ediciones de procedimiento para procedimiento
- Procedimiento de procedimiento NCCI para procedimiento se aplica a los códigos de procedimiento CPT y HCPCS.
- Los códigos CPT son códigos de procedimiento comunes y fueron desarrollados y registrados por la American Medical Association en 1966. Estos son un sistema de códigos alfanuméricos de cinco caracteres que describen en un método estandarizado los servicios médicos, quirúrgicos y de diagnóstico.
- HCPCS o el sistema de codificación de procedimientos comunes de salud niveles I y II.
- El Nivel I está compuesto por códigos CPT, y el Nivel II incluye códigos alfanuméricos que se usan para identificar productos, suministros y servicios no incluidos en los códigos CPT cuando se usan fuera de la oficina de un médico. Ed Las ediciones de procedimiento a procedimiento de NCCI evitan la generación de informes y el pago de servicios que no deben facturarse juntos en el reclamo. Las ediciones de NCCI se pueden encontrar en cuatro tablas proporcionadas en el sitio web de CMS.
Estas tablas son una referencia para que los hospitales y los médicos identifiquen los conjuntos de códigos que no se pueden presentar en el mismo reclamo o que se excluyen mutuamente. Si el reclamo tiene ambos códigos, hay dos posibilidades que pueden ocurrir:
En función de si el código aparece en la columna 1 o en la columna 2 de la tabla, el código de la columna 2 será denegado. Ejemplo: Un proveedor no debe informar una mamografía de diagnóstico unilateral con una mamografía de diagnóstico bilateral. La mamografía de diagnóstico unilateral no será elegible para el pago.
Si la tabla indica que hay un modificador clínicamente apropiado y se usa el modificador, ambas columnas serán elegibles. Ejemplo: Use el Modificador 59 con el procedimiento secundario, adicional o menor, como figura en la columna 1 o en la columna 2, según corresponda.
NCCI: ediciones médicamente improbables Las ediciones de NCCI médicamente improbables (MUE) también se aplican a los códigos CPT y HCPCS.
Si bien las ediciones de procedimiento a procedimiento impiden el pago de procedimientos que no se deben informar juntos en un reclamo médico, los MUE impiden el pago de la cantidad inadecuada de unidades para un único procedimiento.
Ciertos procedimientos tienen un número máximo de unidades que se deben informar para el mismo paciente de Medicare (beneficiario) en la misma fecha de servicio por el mismo proveedor. Por ejemplo, un código de venipuncture solo debe reportarse una vez por reclamo o será denegado.
- Sin embargo, aunque se alienta a los médicos y hospitales a informar solo el número máximo permitido de unidades para los códigos CPT y HCPCS, también deben seguir las pautas de cumplimiento.
- Evitar procedimientos de desagregación. Algunos servicios se consideran todo incluido. La desagregación es la facturación de los procedimientos por separado que normalmente se facturan como una sola carga. Por ejemplo, un proveedor factura dos mamografías de detección unilaterales, en lugar de facturar por 1 mamografía de detección bilateral.
Evita los procedimientos de codificación ascendente. Tergiversar un nivel de servicio o procedimiento realizado para cobrar más o recibir una tasa de reembolso más alta se considera upcoding. La codificación adicional también se produce cuando un servicio realizado no está cubierto por Medicare, pero el proveedor factura un servicio cubierto en su lugar.
NCCI: Ediciones de códigos complementarios
Las ediciones de códigos complementarios NCCI impiden el pago de códigos complementarios que se consideran parte de los códigos CPT y HCPCS primarios.
Los códigos complementarios que se incluyen en el procedimiento principal no se informan por separado y, por lo tanto, no son elegibles para el pago. Sin embargo, hay algunos códigos complementarios que son complementarios al procedimiento principal que son elegibles para el pago.
El manual de CPT identifica y tiene instrucciones específicas para la mayoría de los códigos complementarios. Para los procedimientos que tienen un código primario específico, el código complementario no se debe informar como un código suplementario.
