DRG 101: ¿Qué es un GRD y cómo funciona?

DRG 101: ¿Qué es un GRD y cómo funciona?

Un DRG, o agrupación relacionada con el diagnóstico, es la forma en que Medicare y algunas compañías de seguros de salud clasifican los costos de hospitalización y determinan cuánto pagar por la estadía en el hospital del paciente. En lugar de pagarle al hospital por lo que pasó cuidando a un paciente hospitalizado, Medicare le paga al hospital una cantidad fija basada en el DRG o el diagnóstico del paciente.

Si el hospital trata al paciente mientras gasta menos del pago de DRG, obtiene un beneficio. Si el hospital gasta más que el pago de DRG para tratar al paciente, pierde dinero.

Antecedentes

Hace años, cuando permanecía en el hospital, el hospital enviaba una factura a Medicare o a su compañía de seguros que incluía cargos por cada tirita, radiografía, hisopo con alcohol, orinal y aspirina, así como cargo por habitación por cada día que estuvo en el hospital. Esto motivó a los hospitales a mantenerlo hospitalizado el mayor tiempo posible y a hacer todo lo posible por usted mientras estuvo en el hospital. Después de todo, cuanto más tiempo pasaba en el hospital, más dinero ganaba el hospital por los cargos de la habitación. Cuantos más procedimientos haya realizado mientras estuvo hospitalizado, más tiritas, radiografías e hisopos de alcohol utilizó.

A medida que los costos de la atención médica aumentaron, el gobierno buscó una forma de controlar los costos al tiempo que alentaba a los hospitales a proporcionar atención de manera más eficiente.

Lo que resultó fue el DRG.

A partir de la década de 1980, los GRD cambiaron la manera en que Medicare paga a los hospitales. En lugar de pagar por cada día que está en el hospital y cada Band-Aid que usa, Medicare paga una sola cantidad por su hospitalización basada en su DRG, que se basa en su diagnóstico (incluido el diagnóstico secundario, si corresponde), cualquier cirugía procedimientos involucrados, y su edad y sexo.

La idea es que cada GRD abarque pacientes que tienen diagnósticos clínicamente similares y cuya atención requiera una cantidad similar de recursos para tratar. Desarrollar este sistema no fue tarea fácil, como lo explicaron los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

El sistema DRG está destinado a igualar esencialmente los márgenes de beneficio del hospital, independientemente de dónde se encuentre un hospital o qué tipo de pacientes trate. Pero todavía existen ineficiencias en el sistema, lo que lleva a algunos hospitales a centrar los recursos en servicios que terminan con mayores márgenes de beneficio, a pesar del uso de DGR.

La Ley de Cuidado de Salud Asequible marcó el comienzo de algunas nuevas reformas de pago para Medicare, incluidos los pagos agrupados y las Organizaciones de Atención Responsable (ACO). Pero los DGR todavía forman la base del sistema de pago del hospital de Medicare.

Cómo se calculan los montos de los montos de DRG

Medicare comienza por calcular el costo promedio de los recursos necesarios para tratar a los pacientes de Medicare en un DRG particular. Esa tasa base luego se ajusta en función de una variedad de factores, incluido el índice salarial de un área determinada (un hospital en Nueva York paga salarios más altos que un hospital en Kansas rural, por ejemplo, y eso se refleja en la tasa de pago que recibe cada hospital para el mismo DRG).

Para los hospitales de Alaska y Hawái, incluso la parte no salarial del monto de pago básico de DRG se ajusta por un factor de costo de vida.

También hay ajustes en el pago base de DRG si el hospital trata a una gran cantidad de pacientes sin seguro, o si se trata de un hospital docente.

Cómo funciona un DRG

Una versión simplificada es la siguiente: el Sr. Koff y el Sr. Flemm fueron admitidos en el mismo hospital para el tratamiento de la neumonía. El Sr. Koff fue tratado y liberado en dos días. La hospitalización del Sr. Flemm duró 10 días.

Dado que el Sr. Koff y el Sr. Flemm tienen el mismo diagnóstico, tienen el mismo GRD. Con base en ese GRD, Medicare le paga al hospital la misma cantidad por el Sr. Koff que por el Sr. Flemm, aunque el hospital gastó más dinero brindando 10 días de atención al Sr. Flemm que brindando dos días de atención al Sr. Koff.

Con un DRG, Medicare paga por una hospitalización basada en el diagnóstico que el paciente fue hospitalizado para tratar, no en función de cuánto hizo el hospital para tratar al paciente, cuánto tiempo estuvo hospitalizado o cuánto se gastó el hospital en el cuidado del paciente. Paciente.

En el caso del Sr. Koff, el hospital puede haber obtenido un pequeño beneficio. El pago basado en DRG fue probablemente un poco más grande que el costo real de la estadía de dos días del Sr. Koff.

En el caso del Sr. Flemm, el hospital probablemente perdió dinero. Seguramente le costó más al hospital cuidar al Sr. Flemm durante 10 días que el pago basado en DRG que recibió.

El impacto de los GRD

El sistema de pago DRG alienta a los hospitales a ser más eficientes en el tratamiento de pacientes y elimina el incentivo para que los hospitales atean a los pacientes. Sin embargo, se trata de un arma de doble filo, ya que los hospitales están ansiosos por dar de alta a los pacientes lo antes posible y, a veces, se les acusa de dar de alta a los pacientes antes de que estén lo suficientemente sanos como para irse a casa sanos y salvos.

Ahora, Medicare tiene normas vigentes que sancionan financieramente a un hospital si un paciente vuelve a ingresar al hospital con el mismo diagnóstico dentro de los 30 días posteriores al alta. Esto tiene la intención de disuadir a los hospitales de dar de alta a los pacientes antes de que estén lo suficientemente sanos como para ser dados de alta.

Además, en algunos DRG, el hospital tiene que compartir parte del pago de DRG con la instalación de rehabilitación o el proveedor de atención médica domiciliaria si da de alta a un paciente en un centro de rehabilitación para pacientes internados o con asistencia médica domiciliaria.

Debido a que un paciente puede ser dado de alta del hospital más pronto con los servicios de un centro de rehabilitación para pacientes internados o atención domiciliaria, el hospital está ansioso por hacerlo porque es más probable que obtenga un beneficio del pago de DRG. Sin embargo, Medicare requiere que el hospital comparta parte del pago de DRG con el centro de rehabilitación o el proveedor de atención médica domiciliaria para compensar los costos adicionales asociados con esos servicios.

Ver una lista de DRG

La lista actual de DRG (a partir de 2017) está disponible aquí.

Aprenda más sobre los GRD

¿Cómo se determina su DRG?

¿Cómo determina un GRD cuánto se paga un hospital?

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