Definición de preaprobación en el seguro de salud

La aprobación previa es un requisito para que su médico obtenga la aprobación de su proveedor de atención médicaantes de brindarle atención. Sin esta aprobación previa, es posible que su proveedor de seguro médico no brinde cobertura o pague su medicamento u operación, dejándolo de cubrir algunos o todos los costos de su bolsillo.Algunas aseguradoras de salud requieren aprobación previa, también conocida como precertificación, para ciertos tipos de servicios de atención médica, como cirugía o visitas al hospital.

Esto significa que usted o su médico deben ponerse en contacto con su aseguradora para obtener su aprobación

Antesantes de recibir atención, o de lo contrario la aseguradora puede no cubrirla. No todos los servicios requerirán aprobación previa, pero si tiene dudas, lo mejor es ponerse en contacto con su compañía de seguros antes de obtener cualquier tipo de atención médica.También conocido como:

Precertificación. El concepto de preaprobación es muy similar al de la Autorización previa.Hay varias razones por las que un proveedor de seguro de salud requeriría una aprobación previa.

1. El servicio o medicamento que está solicitando es verdaderamente necesario desde el punto de vista médico.

2. El servicio o medicamento sigue las recomendaciones actualizadas para el problema médico con el que está lidiando.

3. El medicamento es la opción de tratamiento más económica disponible para su condición. Por ejemplo, el medicamento C (barato) y el medicamento E (caro) ambos tratan su condición. Si su médico le receta el Medicamento E, es posible que su plan de salud quiera saber por qué el Medicamento C no funcionará tan bien. Si puede demostrar que el medicamento E es una mejor opción, puede ser autorizado previamente. Si no hay una razón médica por la cual se eligió el Medicamento E sobre el Medicamento C más barato, su plan de salud puede negarse a autorizar el Medicamento E.

4. El servicio no se está duplicando. Esta es una preocupación cuando hay varios especialistas involucrados en su cuidado. Por ejemplo, su médico de pulmón puede solicitar una tomografía computarizada de tórax, sin darse cuenta de que, hace apenas dos semanas, su médico tratante le recetó una TC de tórax. En este caso, su aseguradora no preautorizará la segunda exploración hasta que se asegure de que su médico de pulmón haya visto la exploración que tenía hace dos semanas y cree que es necesario realizar una exploración adicional.

5. Un servicio continuo o recurrente realmente lo está ayudando. Por ejemplo, si ha tenido terapia física durante tres meses y está solicitando autorización por otros tres meses, ¿la terapia física realmente está ayudando? Si está progresando de forma lenta y cuantificable, es posible que los tres meses adicionales estén preautorizados. Si no está progresando en absoluto, o si el PT realmente lo está haciendo sentir peor, su plan de salud podría no autorizar más sesiones de PT hasta que hable con su médico para comprender mejor por qué cree que otros tres meses PT te ayudará.

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