Cuando los estados no cumplen con el mandato de EPSDT de Medicaid

Cuando los estados no cumplen con el mandato de EPSDT de Medicaid

Cuando se trata de cuidar a los niños, Medicaid define lo que se necesita para mantenerlos saludables. En 1967, el gobierno federal estableció el programa de detección precoz y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT), con los siguientes efectos: screening cribado precoz y periódico

  • cada niño tiene acceso a la atención preventiva y de bienestar que ocurre según un cronograma establecido. El objetivo es detectar problemas temprano para que puedan corregirse antes. Los servicios incluyen, pero no están limitados a, cuidado dental, pruebas de audición, inmunizaciones, detección de plomo, servicios de salud mental y examen de la vista.Diagnóstico
  • Para cualquier examen de detección que sea dudoso o positivo, EPSDT requiere que Medicaid complete pruebas adicionales para confirmar un diagnóstico.Tratamiento
  • para cualquier diagnóstico confirmado, EPSDT requiere que el estado pague por el tratamiento necesario, independientemente de si ese beneficio normalmente no estaría cubierto por Medicaid.EPSDT es un beneficio obligatorio que prioriza la atención preventiva y de bienestar para los niños. Es responsabilidad de cada estado brindar este beneficio a los niños y adolescentes inscritos en el programa Medicaid hasta que cumplan 21 años. Los estados también pueden optar por utilizarlo como el estándar de atención para niños inscritos en su Programa de seguro médico para niños (CHIP). Algunos estados, sin embargo, usan un estándar diferente para el programa CHIP.

Lo que necesita saber sobre el formulario 416 de CMS

Los estados informan su participación y cumplimiento con EPSDT completando un formulario llamado Formulario 416 de CMS cada año.

El formulario desglosa la población de Medicaid en diferentes grupos de edad y luego pregunta cuántos de esos niños recibieron una evaluación o tratamiento en particular en ese año.

El Formulario 416 de CMS le permite al gobierno federal realizar un seguimiento del desempeño de cada estado. La información se podría usar para ver dónde se retrasan (o si) los estados y podría ser una oportunidad para guiarlos hacia mejoras en la provisión de la atención necesaria.

El problema es que los datos se recopilan pero no se utilizan a su potencial.

Cuando los estados no completan el Formulario 416 de CMS o cuando son deficientes para cumplir con los estándares de EPSDT, no son penalizados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

La mejora en EPSDT se produce no porque el gobierno federal aplique sus leyes. La mejora se produce porque las personas se defienden por sí mismas. Se han entablado varias demandas colectivas contra diferentes estados para exigir el cuidado que se les prometió. Si bien las áreas de EPSDT no han sido suficientes, los servicios de atención dental, detección de plomo y salud mental son aquellos en los que se han tomado las medidas más legales.

Donde EPSDT falla en el cuidado dental

Una boca sana es esencial para mantener una nutrición adecuada y el bienestar psicológico. Desafortunadamente, los abscesos dentales son uno de los problemas más comunes que enfrentan los niños.

En 2014, solo el 48 por ciento de los niños elegibles de Medicaid recibió atención dental preventiva y cuando se identificó un problema, solo el 22 por ciento recibió tratamiento por esa afección.

Incluso cuando ve lo mejor de lo mejor, con todos los estados y el Distrito de Columbia informando, solo 13 estados: Arkansas, Colorado, Connecticut, Distrito de Columbia, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, Carolina del Sur, Texas , Vermont y Washington, con una baja tasa del 51 al 62 por ciento para servicios odontológicos preventivos.

Cuando se trata de tratamiento, los números son aún menos impresionantes. Los estados con mejores resultados, que van del 25 al 52 por ciento de cumplimiento, incluyen Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, Nueva Jersey, Nuevo México, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington y Virginia Occidental.

Donde EPSDT falla en el examen de detección de plomo

La exposición al plomo puede provocar consecuencias graves para la salud que van desde la anemia hasta los trastornos neurológicos y del comportamiento. EPSDT requiere que los niños inscritos en Medicaid sean evaluados por plomo en la sangre a los 12 meses y 24 meses de edad.

Desafortunadamente, después de que los fondos federales para el Programa de prevención de envenenamiento por plomo y casas saludables del Centro para el control y la prevención de enfermedades finalizaran en 2012, menos estados han proporcionado los datos solicitados al gobierno.

Los datos de Medicaid para 2015 muestran que solo el 38 por ciento de los niños se han sometido a exámenes de detección de niveles de plomo en sangre según lo exige el mandato de EPSDT.

El Comité Nacional para la Garantía de Calidad (NCQA), una organización sin fines de lucro, publicó datos que estimaban que solo el 66% de los niños de 2 años inscritos en Medicaid se sometieron a exámenes de detección de niveles de plomo en los últimos 2 años.

Donde falla EPSDT en servicios de salud mental

Una vez que un niño entre 6 y 20 años de edad ha sido hospitalizado por una enfermedad mental, es esencial tener acceso a servicios continuos de salud conductual y mental. EPSDT requiere que se vea a estos niños en el seguimiento dentro de los 7 días de su alta hospitalaria.

Para 2014, en promedio, solo el 44 por ciento de los niños fueron atendidos durante el seguimiento dentro de los 7 días y el 65 por ciento dentro de los 30 días de una hospitalización por una enfermedad mental.

Los estados que se desempeñan en la parte superior de la clase para el seguimiento de 7 días en 62 a 76 por ciento incluyen Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, Nueva York, Oregon, Rhode Island y Vermont, pero cuando se trata de la 30 días de seguimiento, cambie Iowa por Indiana. El último grupo se desempeñó entre el 78 y el 91 por ciento.

Muchos medicamentos, especialmente los estimulantes, que se usan para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad tienen efectos secundarios. EPSDT requiere que los niños prescriban estos medicamentos se vean dentro de los 30 días de comenzar el medicamento (Fase de Inicio) y que luego se los vea dos veces en los próximos 9 meses (Fase de Continuación y Mantenimiento).

Para 2014, los estados promediaron solo una tasa de éxito del 44 por ciento para la Fase de Inicio y del 57 por ciento para la Fase de Continuación y Mantenimiento.

Para la Fase de Iniciación, Arkansas, Connecticut, Maine, Nueva York, Ohio, Oklahoma, Oregón y Rhode Island, y Vermont obtuvieron los mejores índices de 53 a 69 por ciento, mientras que la Fase de Continuación y Mantenimiento alcanzó tasas de éxito mayores del 63 al 84 por ciento en Arkansas, Connecticut, Maine, Nueva York, Ohio, Rhode Island, Vermont y Virginia Occidental.

El futuro de Medicaid

EPSDT ya está pasando apuros. Los estados no logran brindar la atención que necesitan y merecen los niños de familias y orígenes de bajos ingresos, y el gobierno federal aún no ha tomado medidas.

Parece que esta tendencia es poco probable que mejore pronto.

La administración Trump tiene fondos federales para Medicaid en su punto de mira. La propuesta Ley de Cuidado de Salud de Estados Unidos, como fue nombrada en la Cámara de Representantes de Estados Unidos, habría reducido los fondos federales a Medicaid en $ 800 mil millones en 10 años, lo que afectaría la capacidad del estado no solo de proporcionar beneficios de EPSDT sino de Medicaid en general. Aunque esta legislación, más tarde llamada la Ley de Reconciliación de Mejor Cuidado, no logró aprobar un voto en el Senado, establece un precedente para el desembolso de Medicaid. Otra ley puede ser propuesta en su lugar.

Esto deja a los estadounidenses a valerse por sí mismos. Las demandas colectivas han obligado a las manos de los estados a hacer lo correcto. Estas son algunas de las demandas más prominentes que han entrado en juego en los últimos años.

Emily Q vs. Bonta (California)

  • Florida Pediatric Society / The Florida Chapter de la Academia Americana de Pediatría v. Levine (Florida)
  • G.D. Vs. Riley (Ohio)
  • N.B. Vs. Norwood (Illinois)
  • Salazar vs. Distrito de Columbia (Distrito de Columbia)
  • Con los fondos de Medicaid en riesgo, se esperan más demandas colectivas en el futuro.

Una palabra de Verywell

El gobierno federal estableció el mandato de EPSDT para garantizar que los niños que reciben Medicaid reciban atención preventiva esencial y de calidad. Sin embargo, se está haciendo muy poco por garantizar que los Estados cumplan esa promesa. Si a su hijo se le niega la atención de Medicaid, comuníquelo al Departamento de Salud de su estado. Si continúa encontrando deficiencias, podría ser lo mejor para usted determinar si existe una demanda colectiva en su estado para resolver el problema.

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