La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, promulgada en 2010, realizó cambios radicales en las reglamentaciones que se aplican a la cobertura del seguro de salud. Uno de esos cambios fue una regla que rige el porcentaje de primas que las compañías de seguros deben gastar en los costos médicos de los afiliados, en contraposición a los gastos administrativos.
Antes de la ACA, las compañías de seguros podían establecer sus propias pautas. Commission Los comisionados estatales de seguros revisarían la justificación de prima que las aseguradoras propusieron, aunque el proceso de revisión no siempre fue sólido. Y si una aseguradora tenía gastos administrativos particularmente altos, no había mucho en el camino de los reguladores o consumidores.
Pero la ACA impuso un requisito de índice de pérdida médica (MLR), que especifica el porcentaje máximo de primas que las aseguradoras pueden gastar en costos administrativos. En el mercado de grupos grandes, las aseguradoras deben gastar al menos el 85 por ciento de las primas en costos médicos y mejoras en la calidad de la atención médica. En los mercados individuales y de grupos pequeños, el umbral es del 80 por ciento. Por lo tanto, las aseguradoras pueden gastar como máximo 15 o 20 por ciento de los ingresos por reclamaciones en costos administrativos (dependiendo de si el plan se vende en el mercado de grupos grandes o en el mercado individual y de grupos pequeños) y el resto de los dólares premium que la aseguradora las recolecciones se deben gastar en reclamos médicos y cosas que mejoran la calidad de la atención médica de los pacientes.
Grupo grande generalmente se refiere a pólizas de seguro que se venden a empleadores con más de 50 empleados. Pero en California, Colorado, Nueva York y Vermont, los planes de grupos grandes se venden a empleadores con más de 100 empleados, ya que el mercado de grupos pequeños en esos estados incluye empleadores con hasta 100 empleados.
¿Cuáles fueron las MLR de la aseguradora antes de la ACA?
Las reglas MLR de la ACA entraron en vigencia en 2011. Antes de eso, casi dos tercios de las aseguradoras ya estaban gastando la mayoría de las primas de sus miembros en reclamos médicos, pero no existía un mecanismo para abordar las que no ‘t.
Y varió significativamente de un mercado a otro. Según un análisis de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental, el 77 por ciento de las aseguradoras de grupos grandes y el 70 por ciento de las aseguradoras de grupos pequeños ya cumplían las nuevas directrices de MLR en 2010 (antes de que entraran en vigor), pero solo el 43 por ciento de ingresos de primas en costos médicos ese año. Y de acuerdo con los datos de CMS, el 45 por ciento de las personas con cobertura de seguro de mercado individual en 2010 estaban cubiertos por planes que gastaban al menos el 25 por ciento de los ingresos de la prima en gastos administrativos.
Es importante señalar aquí que solo alrededor del 7 por ciento de los estadounidenses tienen cobertura en el mercado individual, mientras que el 49 por ciento tiene cobertura en el mercado patrocinado por el empleador, incluidos los empleadores grandes y pequeños.
Los costos administrativos siempre han sido más bajos cuando la aseguradora puede cubrir más vidas con cada compra del plan.
Es por eso que los requisitos de MLR son más estrictos para las aseguradoras de grupos grandes que para las aseguradoras de mercado individuales y de grupos pequeños.
¿Cómo se hacen cumplir las Reglas de MLR?
Las reglas de MLR de la ACA se aplican a todos los planes totalmente asegurados en los mercados individuales, de grupos pequeños y grandes grupos, incluidos los planes grandoteados y protegidos. Pero no se aplica a los planes autoasegurados (cuanto mayor sea el empleador, mayor será la probabilidad de autoasegurarse, en lugar de comprar cobertura para sus empleados; el 61 por ciento de todos los trabajadores con cobertura patrocinada por el empleador están cubiertos por autoasegurados planes).
Para el 31 de julio de cada año, las aseguradoras informan a CMS con sus datos de ingresos y gastos correspondientes del año anterior.
Se considera que las aseguradoras cumplieron con los requisitos de MLR si gastaron al menos el 85 por ciento de las primas del grupo grande en atención médica y mejoras de calidad, y el 80 por ciento de las primas del mercado individual y de grupos pequeños en atención médica y mejoras de calidad.
Las aseguradoras que no cumplen con esos objetivos tienen que enviar reembolsos a los asegurados, esencialmente reembolsándoles por lo que equivale a primas que eran demasiado altas. Los requisitos de MLR entraron en vigencia en 2011, y los primeros reembolsos se enviaron en 2012. Desde 2014, los montos de los reembolsos se basaron en la MLR promedio de tres años de una aseguradora, y no solo en la MLR del año anterior.
El HHS puede imponer multas monetarias a las aseguradoras que no informan los datos de MLR o que no cumplen con los requisitos de reembolso.
¿Quién recibe reembolsos?
En 2017, aproximadamente 3.9 millones de personas recibieron reembolsos de MLR, ya sea directamente de sus compañías de seguros o de sus empleadores. Eso es solo alrededor del 1,2 por ciento de la población de los EE. UU., Por lo que la mayoría de las personas no reciben reembolsos de MLR. Por supuesto, las reglas de MLR de la ACA solo se aplican a los planes patrocinados por el empleador completamente asegurados y planes de mercado individuales. No se aplican a planes grupales autoasegurados ni a Medicare y Medicaid, que cubren una gran parte de la población (pero existen reglas MLR separadas para los planes Medicare Advantage y Part D, y para los planes de atención administrada de Medicaid).
Pero incluso entre los planes de salud que están sujetos a las reglas MLR de la ACA, la mayoría cumple con los requisitos y no tiene que enviar cheques de reembolso. Y el cumplimiento ha mejorado con el tiempo. El 95 por ciento de las personas con cobertura de salud individual del mercado estaban cubiertas por planes que cumplían con los requisitos de MLR en 2016 (en comparación con solo el 62 por ciento de los miembros en 2011). En el mercado de grupos grandes, el 96 por ciento de los inscritos están en planes que cumplieron con las normas de MLR en 2016, y en el mercado de grupos pequeños, el 90 por ciento de los inscritos estaban cubiertos por planes que cumplían MLR en 2016.
Las bonificaciones MLR se basan en una aseguradora todo el bloque de negocios en cada segmento de mercado (grupo grande e individual / grupo pequeño). Por lo tanto, no importa qué porcentaje de
Sus sus primas se gastaron en sus costos médicos o qué porcentaje de las primas totales de su grupo empleador se gastó en los costos médicos totales del grupo. Lo que importa es el total cuando se combinan todas las primas de los miembros de la aseguradora, y se compara con el monto total que la aseguradora gastó en costos médicos y mejoras de calidad. Obviamente, no sería útil observar MLR en un nivel más individual, ya que una persona que se mantiene saludable todo el año podría tener solo unos cientos de dólares en reclamos, en comparación con unos miles de dólares en primas, mientras que una persona que es muy los enfermos pueden tener millones de dólares en reclamos, en comparación con los mismos pocos miles de dólares en primas. El objetivo del seguro es agrupar el riesgo de todos en una gran población de aseguradoras, así es como funcionan las reglas de MLR también.
En el mercado individual, las aseguradoras que no cumplen con los requisitos de MLR simplemente envían cheques de reembolso directamente a cada titular de la póliza. Pero en el mercado patrocinado por el empleador (grupo grande y grupo pequeño), la aseguradora envía el cheque de reembolso al empleador. A partir de ahí, el empleador puede distribuir efectivo a los afiliados, o usar el reembolso para reducir las primas futuras o mejorar los beneficios para los empleados. Reba Las devoluciones de MLR generalmente no están sujetas a impuestos, pero existen algunas situaciones en las que sí lo están (incluidas las situaciones en las que los afiliados autónomos deducen sus primas en su declaración de impuestos). El IRS explica la taxabilidad de las devoluciones de MLR aquí, con varios escenarios de ejemplo.
¿Cuánto son los reembolsos?
Los reembolsos totales fueron mucho más altos en 2011 que en los años posteriores, una vez que las aseguradoras se acostumbraron a las nuevas reglas. Cada año, CMS publica datos que muestran el monto total de los reembolsos y los reembolsos promedio para los hogares en cada estado que recibieron reembolsos. En los primeros seis años, los reembolsos de MLR han devuelto aproximadamente $ 3.24 mil millones a los consumidores: $ 1.1 mil millones para 2011 (reembolsos enviados en 2012) $ 504 millones en 2012 (reembolsos enviados en 2013) $ 333 millones en 2013 (reembolsos enviados en 2014)
$ 469 millones en 2014 (reembolsos enviados en 2015)
$ 397 millones en 2015 (reembolsos enviados en 2016)
- $ 447 millones en 2016 (reembolsos enviados en 2017)
- En 2017, la persona promedio que recibió un reembolso MLR recibió $ 113, pero varió considerablemente de un estado a otro. Las personas en California que recibieron reembolsos recibieron un promedio de $ 599, mientras que las personas en 11 estados no obtuvieron reembolsos en absoluto, porque todas las aseguradoras en esos estados cumplieron con los requisitos de MLR.
- Las aseguradoras pasan varios meses al año determinando cuáles deben ser sus primas para el próximo año, y las tasas propuestas son verificadas por los actuarios estatales y federales. Pero los reclamos de salud pueden fluctuar significativamente de un año a otro, y las proyecciones que usan las aseguradoras no siempre terminan siendo precisas. Entonces, las rebajas de MLR sirven de respaldo, en caso de que las aseguradoras terminen sin tener que gastar el 80 por ciento (o el 85 por ciento en el mercado de grupos grandes) de las primas en costos médicos y mejoras de calidad.
- Por ejemplo, en 2017, cuando las aseguradoras estaban fijando tarifas para el mercado individual para 2018, había una incertidumbre considerable en cuanto a si la Administración Trump continuaría proporcionando fondos federales para reducciones de costos compartidos (CSR). En última instancia, la Administración puso fin a ese financiamiento, pero esa decisión se produjo pocas semanas antes de que comenzara la inscripción abierta, y ya se habían establecido las tasas en la mayoría de los estados. En muchos casos, las aseguradoras se apresuraron a ajustar sus tasas en los días previos a la inscripción abierta, pero muchos estados ya habían aconsejado a las aseguradoras que basaran sus tasas en la suposición de que se terminaría el financiamiento de CSR, con tasas de respaldo menores que se implementarían termine siendo el caso.
- Pero en Louisiana, los reguladores notaron en septiembre de 2017 (un mes antes de que el gobierno federal eliminara los fondos de CSR) que las aseguradoras en el estado habían presentado tarifas basadas en la suposición de que los fondos de CSR terminarían, y no había un plan de respaldo para ajuste esas tasas si el gobierno federal decidió continuar proporcionando fondos de RSC a las aseguradoras. En cambio, el estado aclaró que las reglas de MLR se usarían para resolverlo más adelante, y los afiliados recibirían reembolsos a partir de 2019, si terminaran teniendo doble financiación para CSR (a través de primas más altas así como de fondos federales directos).
- En última instancia, eso no sucedió, ya que la financiación de RSE realmente se eliminó. Pero el enfoque de Louisiana con respecto a la situación es un ejemplo de cómo se pueden usar las reglas de MLR para garantizar que los consumidores en última instancia estén protegidos en situaciones en las que no es seguro cómo las reclamaciones terminarán comparándose con los ingresos premium.
¿Cómo cambiarían las Reglas de MLR las propuestas de reforma de la asistencia médica de los demócratas?
En marzo de 2018, la senadora Elizabeth Warren (D, Massachusetts) presentó la Ley de Protección de Seguros de Salud para el Consumidor, cuyo objetivo es estabilizar y proteger la cobertura del seguro de salud para los consumidores. La primera sección de la legislación exige aumentar los requisitos de MLR para el mercado individual y de grupos pequeños al 85 por ciento, ajustándolos a los requisitos actuales del gran grupo.
Esta legislación cuenta con el copatrocinio de varios demócratas del Senado destacados, incluidos Maggie Hassan (Nueva Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) y Kirsten Gillibrand (Nueva York). Pero es poco probable que gane tracción en el Congreso hasta que los demócratas tengan mayoría.
Entonces, por el momento, es probable que las actuales reglas de MLR permanezcan en su lugar. Pero la Ley de Protección del Seguro de Salud al Consumidor sirve como una hoja de ruta hacia a dónde los demócratas quisieran ir si recuperan la mayoría, por lo que es posible que podamos ver restricciones más estrictas para las aseguradoras en los próximos años. Para ser claros, muchas aseguradoras, especialmente en el mercado individual, han tenido MLR muy por encima del 80 por ciento en los últimos años. Algunos han excedido el 100 por ciento, lo que es claramente insostenible y es parte de la razón por la que las primas han aumentado considerablemente en el mercado individual: las aseguradoras obviamente no pueden gastar más en reclamaciones de las que recaudan en primas.
Pero para algunas aseguradoras, un cambio a un requisito de MLR más alto en los mercados individuales y de grupos pequeños los obligaría a ser más eficientes. En el otro lado de la moneda, sin embargo, las personas argumentan que las reglas de MLR no incentivan a las aseguradoras a presionar a los proveedores de servicios médicos (hospitales, médicos, fabricantes de medicamentos, etc.) para reducir los costos generales ya que las primas simplemente pueden aumentarse para mantener con el aumento de los costos de atención médica. Las aseguradoras solo tienen que gastar la mayor parte de esas primas en costos médicos, pero para los consumidores, las primas pueden seguir aumentando en niveles que son insostenibles sin subsidios premium.
