Copago vs. coseguro: ¿Cuál es la diferencia y cuál es más arriesgado?

Copago vs. coseguro: ¿Cuál es la diferencia y cuál es más arriesgado?

¿Cuál es la diferencia entre un copago y un coseguro?Tanto el copago como el coseguro ayudan a las compañías de seguros de salud a ahorrar dinero (y por lo tanto a mantener sus primas más bajas) al hacerle responsable de una parte de sus facturas de atención médica. Ambas son formas de costos compartidos, lo que significa que usted paga parte del costo de su atención y la compañía de seguros de salud paga parte del costo de su atención.

La diferencia entre el copago y el coseguro está en

  • Cómo se reparte la parte del costo entre usted y su compañía de seguro de salud, incluida la frecuencia con la que debe pagar.
  • La cantidad de riesgo financiero al que cada uno lo expone.

Cómo funciona un copago

Un copago es un monto fijo que usted paga siempre que usa un tipo particular de servicio de atención médica. Por ejemplo, es posible que tenga un copago de $ 40 para ver a un médico de atención primaria y un copago de $ 20 para surtir una receta. Mientras permanezca dentro de la red y cumpla con los requisitos de autorización previa que su plan tenga, usted paga el monto del copago, su compañía de seguro médico paga el resto de la factura, y eso es todo. Su copago por ese servicio en particular no cambia sin importar cuánto cobra el médico, o cuánto cuestan los medicamentos recetados (aunque los medicamentos más caros tienden a estar en niveles de copago más altos, y los medicamentos más costosos a menudo tienen coseguros en su lugar, lo cual Discutiremos en un minuto).

A diferencia de un deducible que solo se paga una vez al año (o una vez por período de beneficios, si está inscrito en Medicare), usted paga el copago cada vez que usa ese tipo de servicio de atención médica. Por lo tanto, si tiene un copago de $ 40 por visitas al consultorio médico y ve al médico tres veces por el tobillo lesionado, deberá pagar $ 40 por cada visita, para un total de $ 120.

Cómo funciona el coseguro

Con el coseguro, usted paga un porcentaje del costo de un servicio de atención médica, generalmente después de haber alcanzado su deducible, y usted solo debe continuar pagando el coseguro hasta que haya alcanzado el desembolso máximo de su plan. Para el año. Su compañía de seguro de salud paga el resto del costo. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20 por ciento por hospitalización, esto significa que paga el 20 por ciento del costo de la hospitalización y su aseguradora de salud paga el otro 80 por ciento.

Dado que las compañías de seguro de salud negocian las tarifas de descuento de sus proveedores dentro de la red, usted paga el coseguro en la tarifa de descuento. Por ejemplo, si necesita una MRI, la instalación de MRI podría tener una tarifa estándar de $ 600. Sin embargo, dado que su compañía de seguro médico ha negociado una tarifa con descuento de $ 300, su costo de coseguro sería del 20 por ciento de la tasa de descuento de $ 300 o $ 60. El coaseguro de cobro sobre la tarifa completa en lugar de la tasa de descuento es un error de facturación común que le costará más de lo que debería pagar. Si su plan usa coseguro, deberá asegurarse de que la factura se envíe primero a su compañía de seguros de salud para cualquier ajuste aplicable, y luego se le facturará su parte (en lugar de pagar su porcentaje por adelantado en ese momento). De servicio).

  • Cómo calcular su pago de coseguro del plan de salud.

Pros y contras del copago frente al coseguro

La ventaja de un copago es que no hay sorpresa sobre cuánto le costará un servicio. Si su copago es de $ 40 para ver al médico, usted sabe exactamente cuánto deberá antes de siquiera programar la cita. Por otro lado, si el servicio cuesta menos que el copago, aún debe pagar el copago completo (a veces esto puede ser el caso para las recetas genéricas, que pueden tener un costo minorista tan bajo que el copago de su plan de salud para el Nivel 1). Los medicamentos pueden ser más altos que el costo minorista de los medicamentos).

Si visita al médico con frecuencia o llena muchas recetas, los copagos pueden sumarse rápidamente.

El coseguro es más arriesgado para usted, ya que no sabrá exactamente cuánto deberá hasta que se realice el servicio. Por ejemplo, puede obtener un estimado de $ 6000 para su próxima cirugía. Como tiene un coseguro del 20 por ciento, su parte del costo debe ser de $ 1200. Pero, ¿y si el cirujano encuentra un problema inesperado durante la cirugía y tiene que arreglar eso también? Su factura de cirugía podría llegar a $ 10,000 en lugar de la estimación original de $ 6000. Debido a que su coseguro es el 20 por ciento del costo, ahora debe $ 2000 en lugar de los $ 1200 que tenía planeado (el desembolso máximo de su plan de salud limitará el monto que debe pagar en un año determinado, por lo que no es un riesgo ilimitado).

A las compañías de seguros les gusta el coseguro porque saben que usted tendrá que cargar con una mayor parte del costo de la atención costosa en virtud de un acuerdo de coseguro que el que tendría si pagara un copago simple. Esperan que esto lo motive a asegurarse de que realmente necesita esa prueba costosa o procedimiento, ya que su parte del costo puede ser una gran cantidad de dinero, incluso si es solo el 20 por ciento o el 30 por ciento de la factura.

¿Cuándo se Aplica el Deducible?

La mayoría de los planes de seguro de salud tienen que pagar un deducible antes de que comience la división del coaseguro. Eso significa que pagará el 100% del costo negociado del plan por su tratamiento médico hasta que alcance el deducible, y luego el Se aplicará la división del coseguro hasta que cumpla con su máximo de desembolso durante el año. Entonces, si su plan tiene un deducible de $ 1,000 y luego un coseguro de 80/20, pagará los primeros $ 1,000 por los servicios que apliquen al deducible (que generalmente no incluye ningún servicio para el que se aplica un copago), y luego comenzará. Pagar el 20 por ciento de sus costos posteriores, con la compañía de seguros pagando el 80 por ciento. Continuará así hasta que cumpla con el máximo de desembolso. Si eso sucede, la compañía de seguros comenzará a pagar el 100% de los costos cubiertos durante el resto del año. Los copagos generalmente se aplican desde el principio, incluso si aún no ha alcanzado su deducible, ya que tienden a solicitar servicios que están separados del deducible. Por lo tanto, es posible que su plan tenga un deducible y un coseguro que se apliquen a la atención hospitalaria, pero se aplicarán copagos a las consultas y recetas médicas. Sin embargo, hay algunos planes que están diseñados para que usted tenga que alcanzar el deducible primero, y luego comienza a tener copagos por ciertos servicios. Por lo tanto, es posible que su plan aplique todos los cargos (excepto la atención preventiva) a su deducible y que los pague en su totalidad hasta que alcance el deducible. En ese momento, el plan podría comenzar a tener un copago de $ 30 por visitas al consultorio. Con un plan como ese, pagaría el precio completo por una visita al consultorio antes de alcanzar el deducible (y el monto que paga se contabilizaría para el deducible), pero luego solo pagaría $ 30 por una visita al consultorio después de cumplir con el deducible, y su compañía de seguros pagaría el resto del costo de esa visita.

Hay muchas variaciones entre un plan de salud y otro, así que lea la letra pequeña de su plan para entender cómo funciona su deducible: ¿cuánto cuesta? ¿Qué cuenta hacia eso? ¿Recibe copagos por ciertos servicios antes de alcanzar el deducible? ¿Su plan comienza a ofrecer copagos después de alcanzar el deducible? Todas estas son preguntas que querrá comprender antes de tener que usar su cobertura.

Cómo se usan conjuntamente un copago y un coseguro
Por lo general, no tiene que pagar un copago y un coseguro en el mismo servicio de atención médica. Por ejemplo, sería inusual pagar un copago de $ 40 por una visita al consultorio del médico, y luego también tener que pagar un coseguro del 20 por ciento del costo en la misma visita. Sin embargo, no es ilegal que las aseguradoras de salud lo requieran. Lea el resumen de beneficios cuidadosamente cuando elija un plan de salud, de modo que sabrá si un plan de salud requiere esta doble forma de costos compartidos.

Puede terminar pagando simultáneamente un copago y coseguro por diferentes partes de un servicio de salud complejo. Así es como podría funcionar esto: supongamos que tiene un copago de $ 50 por las visitas al médico mientras está en el hospital y un coseguro del 30 por ciento por la hospitalización. Si el médico lo visita cuatro veces en el hospital, terminaría debiendo un copago de $ 50 por cada una de esas visitas, un total de $ 200 en cargos de copago. También le deberá al hospital un pago de coseguro del 30 por ciento por su parte de la factura del hospital. Puede parecer que le piden que pague un copago y un coseguro por la misma hospitalización. Sin embargo, en realidad está pagando un copago por los servicios del médico y un coseguro por los servicios del hospital, que se facturan por separado.

De manera similar, si tiene un copago por visita al consultorio, generalmente solo cubre la visita a la oficina. Si su médico extrae sangre durante la visita y la envía a un laboratorio, podría terminar recibiendo una factura por el trabajo de laboratorio, aparte del copago que pagó por ver al médico. Es posible que tenga que pagar el costo total del trabajo de laboratorio (si aún no ha alcanzado su deducible) o puede que tenga que pagar un porcentaje del costo (es decir, coseguro) si ya ha alcanzado su deducible. Pero de cualquier manera, es probable que esto sea adicional al copago que pagó por la visita a la oficina. Algunos planes de salud tienen copagos que se aplican en algunas situaciones pero no se aplican en otras. Un ejemplo común son los copagos que se aplican a las visitas a la sala de emergencias, pero no se aplican si usted ingresa en el hospital. Bajo este tipo de plan, una visita a la sala de emergencias que no resulte en un ingreso hospitalario puede ser un copago de $ 100. Pero si la situación es lo suficientemente grave como para terminar siendo hospitalizado, no tendría que pagar el copago de $ 100, pero en su lugar tendría que pagar su deducible y coseguro (por la visita completa al hospital, incluido su tiempo en la sala de emergencias). Y su tiempo como paciente ingresado), hasta el máximo de gastos de su plan. Copagos y coseguro por medicamentos recetados La diferencia entre el copago y el coseguro puede ser especialmente confusa con la cobertura de medicamentos recetados. La mayoría de las aseguradoras de salud tienen un formulario de medicamentos que le informa qué medicamentos cubre el plan de salud y qué tipo de costo compartido se requiere. El formulario coloca los medicamentos en diferentes categorías de precios o niveles, y requiere un acuerdo diferente de costo compartido para cada nivel. Por ejemplo, el nivel más bajo podría ser medicamentos genéricos y medicamentos comunes, antiguos y baratos. Ese nivel puede requerir un copago de $ 15 por un suministro de 90 días de un medicamento. El segundo nivel podría ser un medicamento de marca más costoso y requerir un copago de $ 35 por un suministro de 90 días. Pero el nivel superior (en la mayoría de los planes de salud, este es el Nivel 4 o 5, pero algunos planes de salud dividen los medicamentos en hasta seis niveles) pueden ser medicamentos especiales costosos que cuestan miles de dólares por dosis.

Para este nivel, el plan de salud puede abandonar el costo compartido de copago que utilizó en los niveles inferiores y cambiar a un coseguro de entre el 20 y el 50 por ciento. El coseguro en los medicamentos de nivel más caro le permite a la aseguradora limitar su riesgo financiero al volver a transferirle una mayor parte del costo del medicamento. Esto puede ser confuso, ya que la mayoría de sus recetas requerirá un copago fijo, pero las recetas más caras, los medicamentos de nivel superior, requerirán un porcentaje de coseguro en lugar de un copago.

Si se encuentra en esta situación y enfrenta la posibilidad de tener que pagar miles de dólares por mes por medicamentos especializados, le alegrará saber que una vez que cumpla con el máximo de desembolso directo de su plan para el año, su plan de salud comenzará a pagar el 100 por ciento del costo de los medicamentos durante el resto del año. A menos que su plan sea abrumado o protegido, el desembolso máximo no puede superar los $ 7,350 en 2018 (esos límites se aplican a una sola persona; si más de una persona en su familia necesita atención médica, el límite combinado es dos veces más alto) )

El coseguro contra el copago puede ser confuso, pero comprender la diferencia entre el copago y el coseguro significa que está mejor equipado para elegir un plan de salud que cumpla con sus expectativas, presupuestar los gastos médicos y detectar errores en sus facturas médicas.

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