Conozca los códigos de seguro para evitar errores de facturación

Conozca los códigos de seguro para evitar errores de facturación

Una Explicación de beneficios (EOB) es un formulario o documento que su compañía de seguros le puede enviar varias semanas o meses después de que recibió un servicio de atención médica pagado por la compañía de seguros.

Su EOB es una ventana a su historial médico de facturación. Revíselo cuidadosamente para asegurarse de que realmente recibió el servicio que se le factura, la cantidad que su médico recibió y su parte son correctos, y que su diagnóstico y procedimiento están correctamente listados y codificados.

Importancia de los códigos de seguro

EOB, formularios de reclamo de seguro y facturas médicas de su médico u hospital pueden ser difíciles de entender debido al uso de códigos para describir los servicios prestados y su diagnóstico. Estos códigos se usan a menudo en lugar de inglés simple y puede ser útil que aprenda sobre estos códigos, especialmente si tiene uno o más problemas de salud crónicos.

Por ejemplo, millones de estadounidenses tienen diabetes tipo 2 junto con presión arterial alta y colesterol alto. Es probable que este grupo de personas tenga más servicios de salud que el estadounidense promedio y, por lo tanto, tendrá que revisar más EOB y facturas médicas.

Sistemas de codificación

Los planes de salud, las compañías de facturación médica y los proveedores de atención médica usan tres sistemas de codificación diferentes. Estos códigos se desarrollaron para garantizar que las compañías de seguros de salud tengan una manera consistente y confiable de procesar los reclamos de los proveedores de servicios de salud y pagar por los servicios de salud.

Terminología de procedimiento actual

Los códigos de Terminología de procedimiento actual (CPT) son utilizados por los médicos para describir los servicios que brindan. El plan de salud no pagará a su médico a menos que se incluya un código CPT en el formulario de reclamo. Codes Los códigos CPT son desarrollados y actualizados por la American Medical Association (AMA). Desafortunadamente, AMA no proporciona acceso abierto a los códigos CPT. Los facturadores médicos que usan los códigos deben comprar libros de codificación o acceder en línea a los códigos de AMA.

El sitio de AMA le permite buscar un código o el nombre de un procedimiento. Sin embargo, la organización lo limita a no más de 5 búsquedas por día (debe crear una cuenta e iniciar sesión para poder usar la función de búsqueda). Además, su médico puede tener una hoja (llamada formulario de encuentro o superbill) que enumera los códigos CPT y de diagnóstico más comunes que se usan en su consultorio. La oficina de su médico puede compartir este formulario con usted.

Algunos ejemplos de códigos CPT son:

99201 — visita de consultorio o de otro tipo para la evaluación y manejo de un nuevo paciente

93000 — electrocardiograma

  • 36415 — recolección de sangre venosa mediante venopunción (extracción de sangre)
  • Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica
  • Sistema de codificación de procedimientos comunes de salud (HCPCS) es el sistema de codificación utilizado por Medicare.

Los códigos HCPCS de nivel I son los mismos que los códigos CPT de la American Medical Association.
Medicare también mantiene un conjunto de códigos conocidos como HCPCS Nivel II. Estos códigos se utilizan para identificar productos, suministros y servicios no incluidos en los códigos CPT, como servicios de ambulancia y equipo médico duradero (sillas de ruedas y camas de hospital), prótesis, aparatos ortopédicos y suministros que se usan fuera de la oficina de su médico.

Algunos ejemplos de códigos HCPCS de Nivel II son:

L4386 — férula para caminar

E0605 — vaporizador

  • E0455 — carpa de oxígeno
  • Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid mantienen un sitio web donde la información actualizada sobre códigos HCPCS está disponible para el público.
  • Clasificación Internacional de Enfermedades

El tercer sistema de codificación es la Clasificación Internacional de Enfermedades, o códigos ICD. Estos códigos, desarrollados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), identifican su estado de salud o diagnóstico. Los códigos ICD a menudo se usan en combinación con los códigos CPT para garantizar que su estado de salud y los servicios que recibió coincidan.

Por ejemplo, si su diagnóstico es bronquitis y su médico le ordenó una radiografía de tobillo, es probable que la radiografía no se pague porque no está relacionada con la bronquitis. Sin embargo, una radiografía de tórax es apropiada y se le reembolsaría.
Algunos ejemplos de códigos ICD-10 son:

E66.0 — obesidad debido a exceso de calorías

F32.0 — depresión leve

  • S93.4 — esguince de tobillo
  • Se encuentra disponible una lista completa de códigos de diagnóstico (conocida como ICD-10) para descargar desde el sitio web de CMS, e ICD10data.Com hace que sea bastante sencillo buscar varios códigos.
  • EE. UU. Pasó de CIE-9 a CIE-10 códigos en 2015, pero el resto de los sistemas modernos de atención de la salud habían implementado la CIE-10 muchos años antes. Los códigos CPT se siguen usando junto con los códigos ICD-10 (ambos aparecen en reclamaciones médicas), porque los códigos CPT son para facturación, mientras que los códigos ICD-10 son para documentar diagnósticos.

Errores de codificación

El uso de los tres sistemas de codificación puede ser engorroso para un médico en ejercicio y un ocupado personal del hospital, y es fácil entender por qué ocurren errores de codificación. Debido a que su plan de salud usa los códigos para tomar decisiones sobre cuánto pagarle a su médico y a otros proveedores de atención médica, los errores pueden costarle dinero.

Un código incorrecto puede etiquetarlo con una condición relacionada con la salud que usted no tiene (aún existen preocupaciones de que las condiciones preexistentes podrían volver a ser un obstáculo para obtener cobertura de salud bajo los esfuerzos de reforma de la atención médica del GOP), causar un pago excesivo a su médico y posiblemente aumente sus gastos de bolsillo, o su plan de salud puede negar su reclamo y no pagar nada. Es posible que su médico, la sala de emergencias o el hospital codifiquen incorrectamente los servicios que recibió, ya sea codificando el diagnóstico incorrecto o los procedimientos incorrectos. Incluso los errores tipográficos simples pueden tener consecuencias importantes.

Por ejemplo: Doug M. Se cayó mientras trotaba. Debido al dolor en su tobillo, fue a su sala de emergencias local. Después de hacerse una radiografía de su tobillo, el médico de urgencias le diagnosticó un esguince en el tobillo y lo envió a su casa a descansar. Varias semanas después, Doug recibió una factura del hospital por más de $ 500 por la radiografía de tobillo. Cuando llegó su EOB, notó que su plan de salud había denegado el reclamo por rayos X.

Doug llamó su plan de salud. Tomó un tiempo corregir un error cometido por el empleado de facturación en la sala de emergencias. Ella accidentalmente puso un número equivocado en el código de diagnóstico de Doug, cambiando S93.4 (esguince de tobillo) a S53.4 (esguince de codo). El plan de salud de Doug negó el reclamo porque una radiografía del tobillo no es una prueba que se realiza cuando alguien tiene una lesión en el codo.

Hay varios pasos en el proceso de completar y enviar un reclamo médico. En el camino, los humanos y las computadoras involucradas en el proceso pueden cometer errores. Si su reclamo ha sido denegado, no dude en llamar tanto al consultorio de su médico como a su plan de salud.

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