¿Qué es una explicación de beneficios?
Una Explicación de beneficios (EOB) es un formulario o documento que su compañía de seguros le puede enviar varias semanas o meses después de que recibió un servicio de atención médica pagado por la compañía de seguros (o después de que se presentó un reclamo, incluso si el costo total se aplicó a su deducible y se consideró su responsabilidad).
Debe obtener una EOB si tiene un seguro de salud privado, un plan de salud de su empleador o Medicare.
Un consejo del Dr. Mike: Si es miembro de una organización de mantenimiento de la salud (HMO) que le paga a su médico por capitación (una cantidad fija de dinero cada mes para atenderlo), es posible que no reciba una EOB porque su el doctor no factura a la compañía de seguros. Este tipo de arreglo no es común.
Su EOB le brinda información sobre cómo se pagó un reclamo de seguro de un proveedor de servicios de salud (como un médico u hospital) en su nombre.
¿Qué información está en mi explicación de beneficios?
Su EOB tiene mucha información útil que puede ayudarlo a hacer un seguimiento de sus gastos de atención médica y servir como un recordatorio de los servicios médicos que recibió durante los últimos años.
Una EOB típica tiene la siguiente información:
- Paciente: El nombre de la persona que recibió el servicio. Este puede ser usted o uno de sus dependientes.
- Número de identificación del asegurado: El número de identificación que le asignó su compañía de seguros. Esto debe coincidir con el número en su tarjeta de seguro.
- Número de reclamo: El número que identifica, o se refiere a la reclamación que usted o su proveedor de salud presentaron a la compañía de seguros. Junto con su número de identificación de seguro, necesitará este número de reclamo si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud.
- Proveedor: El nombre del proveedor que realizó los servicios para usted o su dependiente. Este puede ser el nombre de un médico, un laboratorio, un hospital u otros proveedores de atención médica.
- Tipo de servicio: Un código y una breve descripción del servicio relacionado con la salud que recibió del proveedor.
- Fecha de servicio: Las fechas de inicio y finalización del servicio relacionado con la salud que recibió del proveedor. Si el reclamo es para una visita al médico, las fechas de inicio y finalización serán las mismas.
- Cargo (también conocido como Cargos facturados): El monto que su proveedor facturó a su compañía de seguros por el servicio. Amo Monto no cubierto:
- La cantidad de dinero que su compañía de seguros no pagó a su proveedor. Al lado de este monto, es posible que vea un código que indica el motivo por el que al médico no se le pagó una cierta cantidad. Una descripción de estos códigos generalmente se encuentra en la parte inferior de la EOB, en la parte posterior de su EOB o en una nota adjunta a su EOB. Generalmente, las aseguradoras negocian las tasas de pago con los médicos, por lo que la cantidad que termina pagándose (incluidas las porciones pagadas por la aseguradora y el paciente) suele ser menor que la cantidad que factura el proveedor. La diferencia se indica de alguna manera en la EOB, ya sea con una cantidad no cubierta o una cantidad total cubierta que es menor que la tarifa facturada. Costo total del paciente:
- La cantidad de dinero que adeuda como su parte de la factura. Esta cantidad depende de los requisitos de bolsillo de su plan de salud, como un deducible anual, copagos y coseguro. Además, es posible que haya recibido un servicio que no está cubierto por su plan de salud, en cuyo caso usted es responsable de pagar el monto total. La información adicional puede incluir el monto del pago realmente realizado a su proveedor y la cantidad de su deducible anual y máximo de gastos de su propio bolsillo.
Dependiendo de la EOB de su compañía de seguros, el orden de la información puede diferir.
Un ejemplo de EOB:
Frank F.
Es un hombre de 67 años con diabetes tipo 2 y presión arterial alta. Está inscrito en un Plan Medicare Advantage y visita a su médico cada tres meses para un seguimiento de su diabetes. Seis semanas después de su última visita, Frank recibió una EOB con la siguiente información:
Paciente:
- Frank F. Número de identificación del asegurado:
- 82921-804042125-00 — Número de identificación del plan Frank’s Medicare Advantage Número de reclamo:
- 64611989 — el número asignado a este reclamo por el plan Frank’s Medicare Advantage Proveedor:
- David T. MD — el nombre del médico de atención primaria de Frank Tipo de servicio:
- Visita de seguimiento de la oficina Fecha de servicio:
- 21/11/09 — el día que Frank tuvo una visita al consultorio con el Dr. David T. Cargo:
- $ 135.00 — el monto que el Dr. David T. Facturó a Frank’s Medicare Advantage Plan Monto no cubierto:
- $ 70.00: el monto de la factura del Dr. David T que el plan de Frank no pagará. El código al lado de esto fue 264, que se describió en la parte posterior de la EOB de Frank como Lo que permite Medicare Costo total para el paciente:
- $ 15.00 — Copago de la visita al consultorio de Frank Cantidad pagada al proveedor:
- $ 50.00 — la cantidad de dinero que el plan Frank’s Medicare Advantage se envió al Dr. David T. Algunos cálculos:
El Dr. David T. Tiene permitido $ 65 (su cargo es de $ 135 menos la cantidad no cubierta de $ 70.00 = $ 65.00). Él recibe $ 15.00 de Frank y $ 50.00 de Medicare. ¿Por qué es importante su explicación de los beneficios?
Las oficinas de doctores, hospitales y compañías de facturación médica a veces cometen errores de facturación. Dichos errores pueden tener consecuencias financieras molestas y potencialmente serias a largo plazo.
Su EOB es una ventana a su historial médico de facturación. Revíselo cuidadosamente para asegurarse de que realmente recibió el servicio que se le factura, la cantidad que su médico recibió y su parte son correctos, y que su diagnóstico y procedimiento están correctamente listados y codificados.
Para obtener más información sobre por qué su EOB es importante y cómo encontrar y evitar los errores de la EOB, lea:
Explicación de los beneficios: cómo evitar errores en su EOB
- Obtener información sobre cómo los médicos, hospitales y compañías de seguros usan códigos en las EOB y Formularios de reclamo, léase:
Conozca los códigos de seguro para evitar errores de facturación
- Un consejo del Dr. Mike:
Su EOB debe tener un número de teléfono de servicio al cliente. No dude en llamar a ese número si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la información en la EOB.
