Si está tratando de elegir su propio plan de salud o comparar planes de seguro médico en los Estados Unidos, debe comprender el sistema de nivel metálico. La Ley de Cuidado de Salud Asequible estandariza cómo se valoran los planes de salud. Desde 2014, todos los nuevos planes de salud individuales y de grupos pequeños han tenido que encajar en una de cuatro categorías: bronce, plata, oro o platino (hay una excepción para los planes catastróficos vendidos en el mercado individual).
El nivel de metal le dice el valor actuarial del plan de salud. Es una forma simple de comparar el valor de un plan de salud con otro para que pueda saber qué plan le brinda más beneficios. Todos los planes de salud en el mismo nivel metálico tienen aproximadamente el mismo valor actuarial, aunque pueden variar en unos pocos puntos porcentuales.
¿Qué significa valor actuarial?
El valor actuarial de un plan le dice qué porcentaje de los costos de atención médica se espera que el plan de seguro médico pague por sus beneficiarios. Se espera que un plan con un valor actuarial del 60 por ciento pague aproximadamente el 60 por ciento de los costos de atención médica de sus beneficiarios. Los beneficiarios del plan pagarán el otro 40 por ciento de sus costos de atención médica en forma de deducibles, coseguros y copagos.
El valor actuarial se calcula para el plan de salud en su conjunto (basado en una población estándar proyectada) no para miembros individuales.
Por lo tanto, en promedio para todos los suscriptores de un plan de salud, el valor actuarial describe el porcentaje de los gastos de atención médica que pagará el plan. Sin embargo, el porcentaje de sus expenses gastos de atención médica que paga el plan variará según cómo use su seguro de salud. Ejemplos
Por ejemplo, digamos que su plan de salud tiene un valor actuarial del 80 por ciento, lo que significa que es un plan de oro.
Si solo usa su seguro de salud una vez durante todo el año, tal vez para visitar una clínica de atención de urgencia para un caso de gripe, es posible que su plan de salud no pague absolutamente nada por sus gastos de atención médica ese año. Si no cumplió con su deducible ese año, es probable que termine pagando la cuenta de atención urgente usted mismo. El dinero que pagó se acreditará a su deducible. En este caso, su plan de salud ciertamente no pagó el 80 por ciento de sus gastos de atención médica. Pagó el 100 por ciento de sus propios gastos de atención médica.
Sin embargo, en toda la membresía del plan, los casos individuales como el ejemplo anterior se equilibrarían con los casos en los que el plan de salud pagó la gran mayoría de las facturas totales de un miembro. Por ejemplo, una persona que es diagnosticada con cáncer y termina con $ 400,000 en cuentas médicas para el año solo pagará un máximo de $ 7,350 por cuidado dentro de la red en 2018. El plan de seguro médico pagará el resto, que será más de 98 por ciento de la factura.
Y algunos miembros que no se enferman en absoluto durante el año se beneficiarán del hecho de que los planes que cumplen con la ACA pagan el 100% de la factura por los servicios de atención preventiva, como los exámenes físicos anuales y el control de la natalidad.
Esa gente no pagó
Cualquier cosa por sus propios gastos de atención médica ese año. Cuando los gastos de todos los suscriptores del plan se totalicen al final del año, un plan con un valor actuarial del 80% habrá pagado aproximadamente el 80% de los gastos de atención médica de todos sus beneficiarios juntos. Calcula Los cálculos del valor actuarial no incluyen las primas del seguro de salud ni las cosas que el plan de salud no cubre. Por ejemplo, si su seguro de salud no cubre la cirugía de pérdida de peso, el costo de la cirugía de pérdida de peso no se incluiría al calcular el valor del plan de salud.
¿Cómo se relacionan los niveles de metal con el valor?
Los planes de salud de nivel Bronce tienen un valor de aproximadamente 60%
Los planes de salud de nivel plateado tienen un valor de aproximadamente 70%
- Los planes de salud de nivel oro tienen un valor de aproximadamente 80%
- Los planes de salud de nivel Platino tienen un valor de aproximadamente 90 por ciento
- Al utilizar el sistema de nivel metálico, las personas que no entienden exactamente cómo funciona el valor actuarial aún entienden intuitivamente que un plan de niveles de oro ofrece más beneficios que un plan de niveles de bronce (pero como se describe a continuación, las personas con ingresos modestos que eligen el plan Silver podría terminar obteniendo beneficios de nivel de oro o platino, como resultado de un subsidio de ACA que reduce los costos de desembolso directo).
- ¿Debo elegir bronce, plata, oro o platino?
Base su elección de nivel de metal en un equilibrio de cuánto está dispuesto a pagar en primas con cuánta cobertura necesita. Los planes de mayor valor tienen primas más altas, pero pagan un porcentaje más alto de sus gastos de atención médica que los planes de menor costo y menor valor.
Cada uno de los artículos a continuación incluye secciones sobre quién debería considerar y quién debería evitar ese nivel de metal en particular. Si elige un plan de salud, una vez que haya determinado el nivel metálico del plan, asegúrese de no figurar en la lista de personas que deberían evitar ese nivel.
Plan Bronce: ¿qué es?
Silver Plan: ¿qué es?
- Gold Plan: ¿qué es?
- Plan Platino: ¿qué es? (tenga en cuenta que muchas áreas no tienen planes de platino disponibles)
- Su elegibilidad para los subsidios del gobierno puede influir en su elección de niveles de metal. Si es elegible para un subsidio de participación en los costos del gobierno (es decir, reducción de costos compartidos o CSR) para ayudarlo a pagar sus deducibles, copagos y coseguros, no obtendrá el subsidio si no compra un plan de salud de nivel plateado utilizando el intercambio de seguro de salud de su estado. Para obtener más información sobre los subsidios, lea ¿Puedo obtener ayuda para pagar el seguro médico?
- Si es elegible para un subsidio de participación en los costos y compra un plan Silver, podría terminar obteniendo una cobertura equivalente a un oro o plan platino, por el precio de un plan plateado. Por lo tanto, es importante prestar atención a los detalles de cada plan disponible, en lugar de simplemente asumir que un nivel de metal será una mejor opción que los demás.
Y en otro giro contra-intuitivo, las primas para planes de oro en algunas áreas, para algunos inscritos, son en realidad más bajas que las primas para planes de plata, a partir de 2018. Esto se debe a que la Administración Trump dejó de reembolsar a las compañías de seguros el costo de la RSC en a fines de 2017, y las aseguradoras de la mayoría de los estados agregaron el costo de la CSR a las primas del plan Silver. Eso dio como resultado subsidios a las primas mucho mayores en algunas áreas, y precios a nivel de metal que no siguen los patrones esperados (es decir, una mejor cobertura es más costosa). Puede leer más sobre cómo funciona esto aquí, pero el punto clave es que si obtiene un subsidio premium, puede encontrar que un plan de oro es menos costoso que un plan de plata, y es posible que encuentre que un plan de bronce es extremadamente económico.
Si todos los planes en un nivel determinado tienen el mismo valor, ¿por qué no solo elegir el más barato?
Aunque todos los planes en un nivel determinado tendrán el mismo valor actuarial, se diferenciarán de otras maneras. Tome en cuenta esas diferencias al elegir un plan; elija un plan que funcione bien para su situación.
Por ejemplo, un plan de oro podría tener un deducible de $ 1,500 y un coseguro del 15 por ciento. Otro plan Gold podría tener un deducible bajo junto con un coseguro más alto y copagos de medicamentos recetados. Si no puede pagar el deducible más grande antes de que su seguro de salud comience, puede elegir el plan con el deducible más bajo, incluso si tiene primas ligeramente más altas. Usted sabe que el valor actuarial de todos los planes de oro es más o menos el mismo, por lo que su elección se basa en cómo le gustaría usar el seguro en lugar de cuánto vale.
Otros puntos de comparación incluyen la red del plan de salud. ¿Su médico está dentro de la red con todos los planes de salud que está comparando? ¿La red de proveedores de cada plan es lo suficientemente grande como para ofrecerle una variedad de proveedores si usted decide que no le gusta un médico u hospital en particular y desea cambiar a otro? Formular Los formularios de medicamentos recetados (listas de medicamentos cubiertos) también variarán de una aseguradora a otra. Por lo tanto, es posible que esté analizando tres planes plateados diferentes, pero solo uno de ellos cubre un medicamento en particular que está tomando.
¿Un plan le ofrece más libertad de elección que otro? Las HMO generalmente no pagarán por la atención que reciba fuera de la red. Sin embargo, los PPO pagarán por la atención fuera de la red, pero a un ritmo menor que si se hubiera quedado en la red. Los PPO no están disponibles en todas las áreas, pero cuando están disponibles, tienden a ser una de las opciones más costosas. ¿Está dispuesto a pagar primas más altas por un plan que le permite recibir atención fuera de la red si lo desea? ¿O prefieres renunciar a esa libertad de elección, pero pagar primas más bajas?
¿Son los puntajes de calidad para un plan mucho mejores que para un plan competitivo? ¿Son las primas de un plan significativamente más bajas que las de los planes de la competencia con puntajes de calidad similares?
Si planea usar su seguro de salud mucho, compare los montos máximos de bolsillo de los planes. Si un plan tiene un gasto máximo de desembolso significativamente menor que el resto de los planes en el mismo nivel, puede ahorrar dinero eligiendo el plan con el gasto máximo de desembolso directo más bajo. Encontrará más información sobre cómo funciona esta técnica en Cómo ahorrar en seguro de salud si alcanza el máximo de gastos de su bolsillo.
