Cómo las compañías de seguros procesan y adjudican las reclamaciones
La compañía de seguros de salud recibe la reclamación y comienza con la revisión de procesamiento inicial. Esto busca errores comunes e información faltante.
Si se encuentra un problema como la ortografía del nombre del paciente o un código de diagnóstico faltante, el reclamo puede ser rechazado para que pueda reenviarse con la información correcta. Si los reclamos se envían electrónicamente, el procesamiento inicial se puede hacer por software y eliminar aquellos que están incompletos o que parecen tener errores.
A continuación, se revisa para verificar el reclamo contra partidas detalladas de las políticas de pago de los aseguradores. Se examinan los códigos de procedimiento y diagnóstico, y se verifica la designación del NPI del médico. En este punto, si el reclamo se aprueba, se puede pagar y se pueden emitir avisos de pago al médico y al paciente. By Algunos reclamos se envían para una revisión manual por examinadores de reclamos médicos, que pueden incluir profesionales médicos y un control de la documentación médica. Es más probable que se requiera para procedimientos no listados para confirmar que eran médicamente necesarios.
Esta parte del proceso puede llevar más tiempo ya que implica obtener los registros médicos.
Determinaciones de pago de la adjudicación de reclamos
Hay tres posibles resultados de la adjudicación de reclamos. El reclamo puede pagarse si se determina que es reembolsable. Se puede denegar si se determina que no es reembolsable.
Se puede reducir, después de haber determinado que el nivel de servicio facturado no es apropiado para los códigos de diagnóstico y procedimiento. Luego se paga a un nivel más bajo decidido por el examinador de reclamaciones. Advice Asesoramiento sobre remesas o explicación de los beneficios
Cuando se procesan los reclamos, el pagador notifica al proveedor los detalles de la adjudicación en forma de una explicación de los beneficios o el aviso de envío de dinero.
Para reclamos que tienen seguros secundarios o terciarios, la información de adjudicación del pagador primario debe ser enviada, junto con el reclamo electrónico, para la coordinación de beneficios. Esta información debe incluir: Amo Cantidad pagada por el pagador:
Monto en dólares pagado por el pagador Amo Monto aprobado:
El monto aprobado es igual al monto del reclamo total que fue aprobado por el pagador
Monto permitido:
- El monto permitido es igual al monto para el reclamo total permitido por el pagador. Amo Monto de responsabilidad del paciente: la cantidad de dinero que es responsabilidad del paciente que representa el copago, el coseguro y las cantidades deducibles del paciente Amo Monto cubierto:
- El monto cubierto es igual al monto del reclamo total cubierto por el pagador Cantidad de descuento:
- El valor en dólares del descuento del pagador primario o ajuste contractual Fecha de adjudicación:
- La fecha en que se adjudicó y / o pagó el reclamo En los casos en que se requiere un reclamo impreso o en papel, una copia del seguro primario la explicación de los beneficios debe acompañar al formulario UB-04 o CMS 1500.
